Психоонкология как новая субспециальность

Психические расстройства чрезвычайно распространены среди онкологических пациентов. Вместе с телесными симптомами опухолевых болезней они буквально обрушивают качество жизни таких людей. Потребность онкобольных в психотерапевтической и психофармакологической помощи очевидна и востребована на протяжении всего заболевания и противоопухолевого лечения. О том, как сегодня психоонкологи лечат таких пациентов, рассказала Ю.Н. Зубкова, врач-психиатр отдела функциональной диагностики, интенсивной терапии и реабилитации НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

— Юлия Николаевна, на самом ли деле нужна такая субспециальность — психоонкология? Ведь сильнейший удар люди получают, не только узнав о диагнозе злокачественной опухоли. Например, после инфаркта, разорения, крушения семьи или смерти близкого человека. Скорее всего, во всех этих случаях есть похожие нейропсихологические механизмы «мозговой поломки». Как и спектр возникающих в ответ психических расстройств, а соответственно, и набор лекарств, средств, которые будут применяться. Почему тогда обычный психиатр не может лечить всех пациентов после сильной психической травмы, в том числе и онкобольных?

— Действительно, пережив любую сильную психическую травму, человек испытывает психосоциальный стресс, у которого в этих случаях есть общие механизмы. Тем не менее у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, присутствуют особенные черты такого стресса, иные, чем в остальных случаях. С житейской точки зрения понять это просто. Ведь утраченные деньги можно заработать снова, семью — восстановить, а потерю близкого человека со временем пережить. И тогда после определенной психосоциальной адаптации жизнь продолжится, пусть ее качество и упадет. В случае же онкологического диагноза в сознании человека возникает полная и ужасающая неопределенность, переходящая в представление о неизбежном и скором конце его жизни. Как в стихотворении Анны Ахматовой: «Какой короткой сделалась дорога, которая казалась всех длинней!» Все планы и надежды рушатся, часто теряются смыслообразующие ценности, адаптация становится бессмысленной.

— То есть у онкологического пациента количественные психосоциальные изменения переходят в качественные?

— Да, очень часто! Поэтому, когда в начале 1950-х американский психиатр А. Сазерланд, основоположник психоонкологии, формулировал ее теоретические и практические основы, он подчеркивал, что онкобольные переживают не просто сильнейший стресс. Он специфический по своей природе. А отсюда и ряд особенностей в психосоциальной, психотерапевтической и психофармакологической помощи онкологическому больному. Учесть их наиболее грамотно и с пользой для лечения может психоонколог.

Кроме сильнейшего психосоциального стресса — с неопределенностью в качестве ключевого психотравмирующего фактора — есть и вторая столь же мощная патогенетическая основа психических расстройств у онкобольных. Это стойко внедренное в сознание миллионов людей во всем мире клише: «Рак — это приговор». Сегодня, когда все чаще удается достичь продолжительной ремиссии у онкологических пациентов, в результате чего жизнь им удается продлить на многие годы с сохранением ее достойного качества, это выражение становится предрассудком. Но до чего же он живуч! Мы сталкиваемся здесь с уникальной в медицине ситуацией. Предрассудок коллективной психологии усугубляет течение онкологического заболевания. Наши западные коллеги все чаще говорят о необходимости социальной рекламы, направленной против этого клише. Убеждена, что и в российских СМИ она необходима.

— Итак, психоонкология существует уже 70 лет?

— Она немного моложе — появилась как самостоятельная субспециальность в 1970 годах. Была создана международная организация International Psycho-Oncology Society (https://ipos-society.org), стали издаваться профильные журналы, были выработаны рекомендации по лечению и психосоциальному сопровождению онкологических пациентов. В Испании и Канаде сложились наиболее авторитетные образовательные центры для специалистов в области психического здоровья, работающих с онкологическими пациентами. Ежегодно проводится мировой конгресс по психоонкологии. На конгрессе предлагаются различные обучающие классы, семинары по разным направлениям. Прошлогодний конгресс проходил в Гонконге (КНР). Конгресс 2019 г. будет проведен в Канаде, в Калгари.

Согласно современным образовательным стандартам в ряде западных стран мои коллеги уже получают сертификат психоонколога, дающий им право как работать при онкологических стационарах, так и вести амбулаторный прием в порядке частной практики. В России же пока официально такой субспециальности нет. Тем не менее мы, российские психоонкологи, уже ощущаем себя частью мирового профессионального сообщества. У нас есть общий источник гордости. В том числе и благодаря нашим усилиям уже почти четверть века в мире снижается число самоубийств среди онкобольных. Есть общий вызов всем нам и одновременно стимул лучше лечить наших пациентов, который основан на том, что показатели смертности и исходов лечения опухолей у онкологических больных с психической болезнью значительно хуже, чем у онкобольных со здоровой психикой. Причем исходы лечения хуже не только по сравнению с психически здоровыми онкобольными, но и на фоне аналогичных негативных результатов среди других нозологических групп — например, в кардиологии и неврологии. И есть общая тайна, которую, надеюсь, сумеет разгадать еще наше поколение психоонкологов. Сегодня нет даже самых предположительных объяснений того факта, что опухолевые болезни поражают душевнобольных реже, чем их сверстников в общей популяции.

— А настолько распространены психические расстройства среди онкобольных?

— Все исследования по этой теме, независимо от использованных критериев психических расстройств (DSM или Международной классификации болезней ВОЗ), показали, что как минимум один из трех пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями на распространенной стадии, имеет и психическое расстройство. Однако есть и указания на значительно большую величину данного показателя. В многоцентровом американском исследовании распространенности психических болезней среди онкобольных PSYCOG, проведенном в 1983 году, было показано, что почти 50 % больных с опухолями соответствовали критериям диагноза самостоятельного душевного заболевания (по МКБ 10 код F 43.2), называемого расстройством адаптации.

— Какие душевные болезни чаще всего встречаются у онкологических больных?

— На первом месте — уже названные мной расстройства адаптации. Следующие места в этом рейтинге занимают депрессивные эпизоды, генерализованные тревожные расстройства, паническое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство. Однако на терминальных стадиях опухолевых болезней на первое место выходит делирий. Это тяжелейшее состояние протекает с помрачением сознания, бредом, галлюцинациями, аффективными нарушениями и так далее.

— Каковы первые симптомы психических расстройств — лидеров по распространенности у онкобольных, на которые прежде всего должен обратить внимание практический онколог?

— Больной начинает терять контакт с врачом, доверие к нему и назначенному лечению, да и уверенность в самом себе. Нарастают нерешительность, растерянность. Могут усиливаться мнительность, подозрительность, акцентуируются черты, присущие личности пациента. Порой пациент с трудом сосредотачивается на простейших делах. Даже несложная многозадачность ему уже не по плечу. Настроение становится подавленным и тревожным. Нарушается сон, снижается аппетит. Эти нарушения объединяются общим понятием — астенизация психики. Таково основное проявление расстройств адаптации как самой частой и характерной реакции на тяжелый психосоциальный стресс.

Часто на фоне расстройств адаптации происходит отказ от противоопухолевого лечения. А это «тихое самоубийство» и есть самое страшное последствие психических болезней у онкобольных. Ведь не надо объяснять, чем грозит онкологическому больному отказ от лечения. Не допустить этого «тихого самоубийства» и сохранить комплаентность — вот цель № 1 борьбы психоонколога с расстройствами, которые мы обсуждаем. Итак, если вы как лечащий онколог заметили симптомы расстройства адаптации у пациента либо просто чувствуете, что он может оказаться от лечения, постарайтесь в тот же день назначить консультацию психиатра или психотерапевта.

— Какой вам видится наиболее рациональная дорожная карта для онкобольного, заболевшего психическим расстройством?

— Заметивший первый признаки душевного заболевания онколог приглашает для консультации психиатра из отделения психотерапии, входящего в состав того же онкологического стационара, где лечится больной. Или же о такой консультации просит сам пациент. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина работают 3 психиатра и 2 клинических психолога. Данная специализированная помощь оказывается в рамках отдела функциональной диагностики, интенсивной терапии и реабилитации. Подчеркну, что в нашем учреждении онкобольной обязательно получает вместе с психиатрической и помощь медицинского психолога.

Обследовав пациента — буду дальше рассказывать на своем примере — и обязательно обсудив его состояние с лечащим онкологом, я назначаю лечение. Затем в течение первой недели навещаю моего пациента ежедневно. А потом не реже чем через день. Курсы психофармакотерапии длятся как минимум двамесяца. Но больные редко столь же долго остаются на стационарном лечении в онкологической клинике. А мне очень важно проследить состояние пациента в течение всего курса терапии и понять, каков будет ее итог. Поэтому, если мой подопечный не уезжает после выписки в отдаленный регион, я приглашаю его показаться мне, то есть прийти в наш отдел, еще несколько раз до окончания курса психофармакотерапии. Если лечение психического расстройства нужно продолжить и далее, я направляю больного чаще всего к поликлиническому психотерапевту. Примерно так же психические расстройства у онкобольных лечатся и в западных онкологических стационарах. Причем психоонкологи и медицинские психологи нередко ведут и амбулаторный прием в поликлиниках, действующих при крупных онкологических центрах.

— Как продолжится лечение онкологического заболевания, если пациента необходимо перевести в психиатрическую больницу?

— Если у больного развивается острый психоз, из-за чего он становится опасен для себя или окружающих, то для него возникает необходимость в госпитализации в психиатрический стационар. В том числе и в недобровольном порядке на основании статьи 29 Закона РФ № 3185–1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Тогда лечение опухолевой болезни сможет полноценно продолжиться лишь в психосоматическом отделении, где врачи компетентны в совместном лечении душевных и соматических болезней. Однако в «обычном» психиатрическом стационаре онкологическое лечение приходится прервать. Ведь у лечащего психиатра нет знаний для того, чтобы применять онкологические лекарства. Тогда психиатр стремится как можно скорее вывести больного из состояния психоза, чтобы он вернулся в онкологический стационар и там продолжилась бы терапия основного заболевания.

— Вы рассказали об оптимальной дорожной карте для российских пациентов. Но часто ли она «срабатывает» в реальностях нашего здравоохранения?

— Увы, далеко не всегда. Существует упомянутый закон «О психиатрической помощи…». Однако в нашем обществе существует предубеждение по поводу обращения к психиатру. Есть устойчивые культуральные понятия: «Человек обязан справляться с психоэмоциональным стрессом самостоятельно», «Обращаться к специалистам, занимающимся душевным здоровьем, есть стыдное проявление слабости натуры и характера». Потребность в популяризации норм психического здоровья и благополучия очень актуальна для нашего общества.

Сегодня картина по стране весьма пестрая. Есть регионы, где благодаря неравнодушным руководителям здравоохранения и энтузиазму врачей такая работа поставлена хорошо, но есть и области, где ситуация неудовлетворительная. Если в штате онкологического стационара психиатров нет, онкологам для консультации своих пациентов приходится вызывать поликлинического психотерапевта либо психиатра из психоневрологического диспансера. А если возникает необходимость в срочной госпитализации в психиатрический стационар, проблема решается с помощью службы дежурного психиатра по городу.

— Существуют ли опасные лекарственные взаимодействия между психотропными и онкологическими средствами?

— Практически все препараты из этих классов совместимы. Тем более что для онкологических больных психофармакологические лекарства назначаются в дозах, примерно вдвое меньших по сравнению с «обычной» психиатрией. Так принято потому, что медикаменты из обоих классов в большинстве своем метаболизируются с помощью изоферментов цитохрома Р450 в печени. Для снижения эффекта конкурентного взаимодействия между разными группами препаратов, которые получает онкологический больной, снижаются дозы психотропных лекарств.

— А не могут ли какие-то психотропные препараты усугублять течение опухолевых болезней?

— Среди всех нозологических групп, где также широко используются психотропные препараты, в том числе при лечении больных после инфаркта и инсульта или с тяжелыми хроническими дерматозами, онкология — бесспорный лидер по частоте применения этих средств. А потому проблема их онкологической безопасности изучается предельно тщательно.

Практически все применяемые сегодня психотропные средства не имеют опасных побочных эффектов онкологического характера. Если из этого правила и есть исключения, они не принципиальны. Например, исследования на животных показали, что некоторые использующиеся для лечения психотических расстройств нейролептики за счет повышения в организме концентрации гормона пролактина увеличивают риск рака молочной железы. После этого открытия прошли крупные эпидемиологические исследования с участием пациентов. Оказалось, что, с одной стороны, повышение риска здесь совсем невелико, а с другой стороны, нейролептики — это незаменимые препараты в лечении психических расстройств. Следует обращать особое внимание на пациентов, принимающих рисперидон и амисульприд, так как эти препараты, относящиеся к атипичным нейролептикам, блокируют D2-рецепторы аденогипофиза в той же степени, что и типичные нейролептики. Таким образом, влияние рисполепта и амисульприда на выработку пролактина соотносимо по эффекту с типичными нейролептиками. И, кстати, по итогам разных мировых исследований по распространенно сти применения психотропных препаратов различных групп в онкологии нейролептики либо лидируют, либо уступают первое место антидепрессантам, сами отступая на второе. Гипнотики, анксиолитики и другие лекарства занимают места от третьего и ниже.

— По примеру других развитых стран и в России врачи общей практики имеют право после подготовки на специальных курсах диагностировать неглубокие психические расстройства у пациентов, обращающихся в поликлиники по поводу распространенных соматических заболеваний, и использовать для лечения психотропные препараты. А есть ли мировой «психиатрический» опыт работы практических онкологов?

— Такого опыта нет, и вряд ли он начнет складываться. Ведь у онкологических больных широкий спектр жалоб. Определение и тонкая дифференцировка психического состояния онкологического больного относятся к компетенции специалиста по душевному здоровью. Если же у онкопациента хроническое психическое расстройство, то за динамикой его психического состояния обязан наблюдать только психиатр или психотерапевт — и лечить его тоже. Наилучших же результатов в такой терапии добиваются психоонкологи, которые знают о введении в мировой практике протоколов не по психиатрическим показаниям, а для коррекции непсихиатрических симптомов.

Например, Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) рассматривает антидепрессанты как эффективный компонент лечения болевого синдрома. Антидепрессанты столь же широко применяются при лечении хронической усталости — одного из специфических синдромов онкологических больных; вторичных приливов, особенно при гормональной терапии рака молочной железы блокаторами рецепторов эстрогена или ингибиторами ароматаз, снижающими выработку эстрогена у пациенток в постменопаузе. Антигистаминная активность некоторых антидепрессантов используется в лечении тошноты и синдрома анорексии-кахексии, вызванных химиотерапией. Нейролептики и бензодиазепиновые транквилизаторы повышают эффективность антиэметиков при лечении тошноты и рвоты, возникающих при химиотерапии.

Я и мои коллеги, психоонкологи НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, внимательно следим за новыми публикациями по этой теме и консультируем онкологов, когда они начинают применять таким образом психофармакологические препараты для коррекции непсихиатрических симптомов.

Подготовил Александр Рылов