Рак шейки матки и вирус папилломы человека

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — одна из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Особенность ВПЧ — высокая контагиозность, а также способность вызывать распространенные и смертельно опасные опухолевые болезни. А потому борьба с ними, в особенности их профилактика, стала важнейшим направлением современной медицины.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НАМНОГО БОЛЬШЕ

Считается, что более чем в 80 % случаев инфицирование ВПЧ не вызывает никаких расстройств. Если заражение все же приводит к болезням, то это опухоли. Причем гораздо чаще доброкачественные — аногенитальные бородавки (АГБ). Число ежегодно выявляемых в мире случаев аногенитальных бородавок у женщин составляет около 14,7 млн, а у мужчин 17,3 млн. На огромном фоне этих доброкачественных опухолей число злокачественных, которые также вызывает ВПЧ, совсем невелико.

Ежегодно в мире выявляют примерно 0,53 млн случаев рака шейки матки (РШМ). А анального рака, рака вульвы и влагалища и орофарингеального рака — 52, 21 и 4 тыс. случаев соответственно. У мужчин для анального, орофарингеального рака и рака пениса эти цифры составляют соответственно 48, 17 и 11 тыс. случаев. Сегодня появляется все больше данных в пользу того, что этот вирус вызывает злокачественные опухоли и других органов, например легких и желудка. Но это достаточно редкие разновидности ВПЧ-ассоциированных опухолей, и тезис, согласно которому данный патогенный микроорганизм поражает главным образом половые органы человека, пока остается бесспорным.

Среди всех болезней, вызываемых ВПЧ, самая грозная — это рак шейки матки, поскольку «жатва» смертей, которую он собирает, на порядок выше совокупной смертности по причине всех остальных ВПЧ-ассоциированных злокачественных опухолевых болезней. Что же касается АГБ, то они не являются жизнеугрожающим заболеванием.

В мире каждый день от РШМ умирают — и чаще всего в молодом, наиболее репродуктивном и работоспособном возрасте (25–40 лет) — около 150 женщин. А за год — примерно четверть миллиона. За последнее десятилетие смертность по этой причине в мире увеличилась в полтора раза. Ожидается, что к 2020 году заболеваемость РШМ в мире составит 740 тыс. случаев, к 2050-му этот показатель достигнет 1 млн.

В нашей стране РШМ занимает по распространенности 8-е место среди всех злокачественных опухолей. Однако в структуре онкологических заболеваний среди женщин в возрасте до 45 лет он перемещается уже на второе место. И выходит на первое место как причина смерти от онкологических заболеваний среди женщин 30–35 лет.

В России на учете находятся более 200 тыс. пациентов с ВПЧ-ассоциированными злокачественными новообразованиями. В 2017 году у нас в стране было впервые выявлено около 23 тыс. случаев таких заболеваний. Среди этих 23 тыс. около 20 тыс. приходится на РШМ, а остальные 3 тысячи — в целом на злокачественные опухоли аногенитальной, орофарингеальной областей, а также более редкие новообразования.

МЕДЛЕННЫЙ, НО НЕУКЛОННЫЙ РОСТ

И с 2002 года, не пропуская буквально ни одного года, идет медленный, но неуклонный прирост этих грозных цифр. Каждый год умирают около 8,5 тыс., а каждый день — около 16 россиянок. 32 % первичных диагнозов РШМ ставятся уже на 3–4-й стадиях. При постановке диагноза на 1-й стадии спасти удается 9 из 10 женщин, на 2-й — только 6 из 10. На 3–4-й стадиях погибают все пациентки с этой опухолью.

Озабоченность российских онкогинекологов вызывает особенно быстрый рост заболеваемости среди россиянок в возрасте 15–29 лет, а также то, что инфицированность российских женщин самыми онкогенными типами ВПЧ на фоне всех остальных типов составляет 12–40 % и этот показатель намного выше, чем в европейских странах.

Для развитых стран мира подобный рост заболеваемости и смертности от РШМ — это уже давно уникальная ситуация. Характерной она пока остается только, например, для ЮАР и других африканских государств. В большинстве же развитых стран оба эти показателя стабилизировались. А в некоторых заболеваемость и смертность от РШМ уже снижаются. Тем не менее во всех цивилизованных странах, как и в нашей, РШМ по своей медико-социальной значимости стоит в первом ряду гинекологических патологий.

К сожалению, пока достигнут лишь небольшой прогресс как в создании лекарств против ВПЧ, так и в ранней диагностике РШМ, в том числе с помощью генетических онкомаркеров. Что же касается лечения РШМ на распространенных стадиях, то здесь определенный прогресс наметился, но все же это отнюдь не прорыв.

Например, кроме химиотерапии при РШМ с метастазами уже используются ингибиторы ангиогенеза, в частности бевацизумаб, а также иммуноонкологические препараты. И уже в начале 2019 года Минздрав РФ внес ряд новых показаний в инструкцию по применению пембролизумаба — препарата для иммунотерапии, ингибитора иммунной контрольной точки PD-1. В числе опухолевых болезней, при которых отныне пембролизумаб может применяться для лечения российских пациенток, указан и рак шейки матки. И все же РШМ в целом еще остается крайне тяжелой в лечении опухолью с трагическим прогнозом для большинства пациенток.

НАИБОЛЕЕ ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД

На сегодняшний день вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции остается пока наиболее действенным методом борьбы с РШМ. Прогресс на этом направлении за уходящее десятилетие был воистину впечатляющим! И главное то, что несколько стран (Финляндия, Австралия, США), уже давно осуществляющих широкомасштабную иммунизацию против ВПЧ, сообщили о снижении заболеваемости не только аногенитальными кондиломами, но и РШМ.

Это доказывает, что самым правильным путем идут те государства, которые все активнее внедряют среди своего населения, и прежде всего молодежи, бесплатную ВПЧ-вакцинацию, включенную в национальные календари прививок. Сегодня такая вакцинация доступна более чем в 130 странах мира. В 86 странах она входит в национальные программы иммунизации, в 20 из них уже реализуются гендерно-нейтральные программы (вакцинируют и мальчиков, и девочек).

В России же ВПЧ-вакцинопрофилактика не включена в национальный календарь прививок. И охват населения подобными профилактическими мероприятиями остается недопустимо низким для великой мировой державы с развитым здравоохранением. В этом и заключается причина того, что в нашей стране заболеваемость РШМ, как и обусловленная им смертность, среди женщин до 45 лет продолжают расти.

Страной, где достигнуты наилучшие результаты в борьбе с РШМ, считается Австралия. Еще в 1991 году здесь была запущена массовая программа цитологического скрининга для выявления рака шейки матки с использованием Пап-тестов. В продолжение этого проекта в 2007 году австралийское правительство инициировало программу бесплатной вакцинации девочек 12–13 лет. В 2013 году к этой программе были подключены и мальчики. Кстати, сегодня в этой и других странах-лидерах по ВИЧ-иммунопрофилактике прививки делают с 9 лет.

Уже к началу 2010 годов удалось добиться практически поголовного охвата прививками австралийских юношей и девушек. К концу 2018 года уровень инфицирования ВПЧ среди женщин в возрасте от 18 до 24 лет снизился в 22 раза — с 22,7 до 1,1 %, заболеваемость аногенитальными кондиломами — на 90 %, а раком шейки матки — почти на 50 %. Сегодня заболеваемость РШМ в Австралии составляет 7 случаев на 100 тыс. населения, что примерно в 2 раза ниже показателей большинства западных стран (около 15 случаев) и в 3 раза ниже, чем в России.

Согласно исследованию, опубликованному Советом по борьбе с раком Австралии в журнале Lancet Public Health в октябре 2018 г., к 2020 году заболеваемость РШМ составит 6 случаев на 100 тыс. населения, а к 2028 году — менее 4 случаев. В результате в Австралии эта опухоль станет настолько редким заболеванием, что будет считаться побежденной и перестанет быть проблемой здравоохранения в стране.

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ПРОТИВ ВПЧ В РОССИИ

По состоянию на конец 2018 года вакцинация против ВПЧ за счет региональных бюджетов проводилась в 30 областях РФ. Однако только в 10 из них эти меры были включены в региональные календари прививок. Наилучшие результаты в плане снижения заболеваемости АГБ пока получены в Московской области (МО). Здесь с 2007 года были вакцинированы 22 тыс. девочек.

Но и в остальных регионах России также удалось добиться снижения заболеваемости такими бородавками, что является первичным показателем эффективности вакцинации. Недавние данные Росстата показали, что заболеваемость АГБ выросла в регионах, где вакцинация еще не началась, и сократилась там, где она уже идет.

По итогам 2018 года Подмосковье уступило Санкт-Петербургу пальму первенства по охвату иммунизацией (21,9 тыс. и 22,1 тыс. прививок за все годы вакцинации соответственно). Кстати, три последующих места пока занимают Москва, Сахалинская область и Новосибирск (7,7; 6,9; 5,3 тыс. прививок). И все же именно МО по-прежнему лидирует не только по эффективности вакцинации в плане снижения заболеваемости аногенитальными кондиломами, но и по объему, да и значимости тех научно-медицинских данных, которые были получены в ходе этой профилактической работы.

Именно в МО впервые в России был создан регистр вакцинированных. В Подмосковье же прошло и самое крупное в России исследование безопасности таких вакцин. Точнее говоря — наблюдение за течением беременностей, их исходами и состоянием здоровья детей, рожденных вакцинированными женщинами. Всего наблюдалось 4 тыс. беременностей после квадривалентной и 3,1 тыс. — после бивалентной вакцины. Не было зафиксировано ни одного случая осложнений беременности или расстройств у новорожденных, где причиной бы считалась вакцинация.

Также изучалась корреляция между заболеваемостью аногенитальными кондиломами и уровнем охвата вакцинацией. Отрицательная корреляция (чем выше охват, тем ниже заболеваемость) здесь оказалась очень выраженной. Например, в Наро-Фоминском районе, где было привито свыше 80 % девочек, заболеваемость упала в 2 с лишним раза. Зато в Коломенском районе, где охват составил лишь 30 %, заболеваемость сократилась всего на 26 % [6].

Таким образом, получается, что даже в МО, регионе- лидере по охвату прививками, не удалось провести их поголовно у всех девочек и мальчиков. И эти мероприятия пока коснулись только части, но не всех районов МО. Поэтому, по мнению российских экспертов, необходимо как можно скорее включить такие прививки в национальный календарь.

В феврале 2019 года в Москве прошел круглый стол, в котором участвовали ведущие медицинские специалисты, в том числе академики РАН А.Д. Каприн, Л.С. Намазова-Баранова, член-корреспондент РАН И.С. Стилиди, известные политики и руководящие работники Минздрава России. Участники этого мероприятия приняли резолюцию, согласно которой в Минздрав РФ будет представлено экспертное заключение о целесообразности использования массовой вакцинации женского и мужского населения в возрасте 12–13 лет как инструмента для снижения заболеваемости и смертности от ВПЧ-ассоциированных онкологических заболеваний. Фактически это означает предложение включить ВПЧ-иммунопрофилактику в национальный календарь профилактических прививок.

СКРИНИНГ ОРГАНИЗОВАННЫЙ И ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЙ

Помимо прививок есть и другой способ борьбы с РШМ — это скрининг РШМ, нацеленный прежде всего на выявление ранних стадий заболевания.

В 2014 году эксперты ВОЗ обозначили ключевую стратегию профилактики и контроля РШМ. Первичная профилактика заключается в вакцинации против ВПЧ-инфекции девочек и мальчиков 9–13 лет, вторичная — в поголовном цервикальном скрининге женщин старше 30 лет. Популяционный и целенаправленный скрининг во всем мире считается самым действенным методом ранней диагностики предраковых заболеваний и РШМ.

Эффективность такого скрининга достигается за счет активного привлечения женщин, не проходивших обследование. Скрининг предрака и РШМ может быть организованным и оппортунистическим.

Организованный скрининг более эффективен и экономичен, поскольку разрабатывается на государственном уровне, осуществляется по утвержденной общенациональной программе и позволяет широко охватить население. Именно в результате такого скрининга, впервые начатого в Канаде в 1949 году, а затем продолженного в целом ряде западных стран, к началу XXI века удалось добиться снижения смертности от РШМ на 20–80 % [7]. Однако затем этот ресурс исчерпал себя. Смертность по причине РШМ в западных странах стабилизировалась. И новый импульс этой борьбе придала только массовая вакцинопрофилактика ВПЧ-ассоциированных заболеваний.

Оппортунистический скрининг — обследование женщин, пришедших на прием к гинекологу, — имеет низкую эффективность. К сожалению, в России сейчас проводятся именно такие обследования, тогда как организованный скрининг РШМ в нашей стране отсутствует, поскольку приказ Минздрава (№ 36 от 03.02.2015) о необходимости диспансеризации женщин с обязательным Пап-тестированием администрируется недостаточно, и итоги здесь еще далеки от желаемых.

Александр Рылов