Скрининг рака легкого подвергся критике

До 2000-х годов попытки выработать программу скрининга рака легкого (РЛ) оканчивались неудачно. Прогресс был достигнут в рандомизированном исследовании NLST (США, 2002–2009 гг.), показавшем, что проведение ежегодной низкодозной компьютерной томографии (НДКТ) снижает смертность от РЛ среди лиц из группы повышенного риска. Эффект реализовывался за счет раннего выявления опухолевых узлов. С тех пор скрининговые программы на основе НДКТ стали применяться все шире.

Данный метод раннего выявления РЛ недавно подвергся критике в статье J. Huo и соавт., опубликованной 14 января 2019 г. в JAMA Internal Medicine и в тот же день подхваченной многими медицинскими порталами. Авторы проанализировали данные американских компаний страховой медицины, касающиеся поиска онкопатологии легких с применением НДКТ. Когорта включала почти 175 тысяч человек, которым понадобились инвазивные исследования после выявления на НДКТ подозрительных образований.

Оказалось, что в изучаемой когорте число осложнений от инвазивных диагностических исследований было гораздо выше, чем в NLST (в старшей возрастной группе — до 23,8 % против 8,5 %). Кроме того, авторы подчеркивают высокую стоимость дополнительного лечения при этих инцидентах — в среднем от 6000 до почти 57 000 долларов (при относительно легких и при тяжелых осложнениях). Профессор Y.-C.T. Shih (Ши), экономист по специальности, будучи, по существу, главным автором исследования, в пресс-релизе на выход статьи (сайт medicalxpress.com) была довольно категорична в своей интерпретации полученных данных. В качестве основы неблагоприятной статистики она указала на большой процент ложноположительных результатов при НДКТ легких. Но здесь следует вспомнить, что в итоговых публикациях по NLST эта проблема диагностики РЛ отнюдь не замалчивалась, а рассматривалась как вполне преодолимая (Pinsky P.F., 2011).

Для подкрепления своего скепсиса профессор Ши выдвинула положение о том, что результаты научных исследований должны с большой осторожностью переноситься в широкую практику. Ведь та же программа NLST осуществлялась в ведущих американских клиниках. А как методика покажет себя в «реальном мире» (по выражению Ши), то есть в «полевых» условиях страховой медицины? Частота осложнений от инвазивных процедур оказалась выше в этих условиях, чем ожидалось. Логично было бы заключить, что дело в квалификации пульмонологов, эндоскопистов, хирургов на местах и что эту квалификацию следует повышать. Но в рассматриваемой статье нет и намека на этот естественный вывод, а ставится под вопрос (правда, в завуалированной форме) целесообразность скрининга с применением НДКТ.

Авторы затрагивают еще одну не до конца разработанную сферу, а именно — как правильно осуществлять принцип информированного согласия. Если следовать их цепи рассуждений, то врач должен сообщать пациенту примерно следующее: «По последним данным ученых, серьезные осложнения от скрининга на опухоли легких бывают по меньшей мере у каждого пятого, что может привести к дополнительным расходам в несколько десятков тысяч долларов». Кто пойдет на скрининг после получения такой информации? Госпожа Ши сетует, что клиницисты в массе своей стараются не проводить такого обсуждения на приемах.

В рассматриваемой статье предпринята попытка повлиять на медицинскую общественность с применением не всегда логичной аргументации, которая, тем не менее, отличается напористостью и медийной эффектностью. Хочется надеяться, что американские врачи не станут спешно сворачивать НДКТ.

А.А. Пархоменко, к.м.н.

КОММЕНТАРИЙ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА ПРОФ. Н.В. ЖУКОВА

Приятно видеть, что наши авторы имеют свою четко очерченную позицию, даже если она не совпадает с моей собственной. И если это мнение не противоречит принципам газеты, то оно всегда будет опубликовано. Но иногда мнение не совпадает настолько, что не могу удержаться от комментариев.

Чем старше я становлюсь, тем больше понимаю, что мой шанс на собственной шкуре опробовать все те замечательные методы, которые мы так активно рекомендуем нашим больным, не столь уж и мал. И может настать момент, когда мне придется взвешивать «за» и «против» не для абстрактного пациента, а для себя. При таком взгляде многие «несущественные» вещи, лежащие на пути к однозначному благу больного в понимании врача, начинают играть совсем другими красками. И приходит понимание, что любой метод может и должен оцениваться комплексно: как со стороны выигрыша, так и в отношении того, чем придется за этот выигрыш заплатить.

Да, НДКТ в цитируемом исследовании показала относительное снижение смертности от рака легкого примерно на 20 %. Более того, не так давно озвучены результаты второго большого исследования NELSON, показавшего даже больший по магнитуде выигрыш. Однако, когда речь заходит о себе, любимом, возникает вопрос: а смогу ли я получить такой же выигрыш от использования этой методики? Да и насколько велик этот выигрыш? С учетом того, что я хоть и бросил курить 4 года назад, но, увы, уже накурил себе на потенциальную возможность скрининга, имею полное право задать этот вопрос. И, увы, после анализа доступной информации с такой точки зрения – точки зрения объекта скрининга – ответ о безусловной пользе методики уже не выглядит столь однозначным. Для того чтобы проиллюстрировать свое мнение, хочу отправить всех на страничку специально разработанной программы, определяющей выигрыш от скрининга и его «цену» для скринируемого (https://shouldiscreen.com/English/lung-cancer-risk-calculator). Данная программа основывается на результатах того самого исследования, доказавшего выигрыш в отношении снижения смертности от рака легкого за счет проведения НДКТ, то есть в той самой «идеальной» ситуации, которая потом оказалась плохо воспроизводима в обычной практике.

Так вот, введя свои данные на момент, когда мне исполнится 55 (в более раннем возрасте скрининг не рекомендован, так как лица моложе 55 лет не включались в исследование и его данные не могут быть перенесены на эту популяцию), я получаю не очень здорового мужчину с ХОБЛ, ожирением I степени (если не похудею к тому времени), накурившего 30 «пачко-лет», с законченным высшим образованием, без семейной истории рака легкого и собственного онкологического анамнеза, бросившего курить за 10 лет до принятия решения о скрининге.

Что же я получу и что потеряю от проведения скрининга, если ко мне будут применимы идеальные условия исследования? Из тысячи таких, как я, в ближайшие 4 года четверо заболеют и умрут от рака легких. Скрининг позволит предотвратить одну из этих смертей (т.е. трое умрут все равно, несмотря на скрининг и последующее лечение). Чем же за это придется заплатить? У 365 из 1000 таких, как я, будут выявлены очаговые образования в легких, которые не являются раком. У 18 из них в этих идеальных условиях клинического исследования ложноположительный результат скрининга приведет к необходимости инвазивной диагностики, которая закончится «большими» осложнениями у 3. При этом 1 из каждых 10 выявленных раков будет «несмертельным», т.е. без скрининга человек бы умер от других причин раньше, чем от рака легкого, не зная о том, что у него есть опухоль. А в ситуации скрининга он не просто узнает о том, что у него есть опухоль, он получает по ее поводу лечение (скорее всего, хирургическое). И живет до смерти от другой причины, но уже без легкого или его доли. Согласитесь, не очень приятная перспектива, если речь идет о вас лично, – получить лобэктомию или пульмонэктомию просто так. За «любознательность». И, как свидетельствуют дальнейшие исследования, на одну предотвращенную за счет НДКТ смерть от рака легкого приходится 1,38 случая выявления и лечения вот таких несмертельных раков. Нужно ли предупреждать человека о том, что он может даром лишиться легкого с такой же (точнее, даже большей) вероятностью, что и сохранить свою жизнь за счет какой-либо манипуляции? Мне кажется, что да. Во всяком случае, я бы этого хотел для себя.

Но напоминаю, что речь шла об «идеальных» условиях. В реальной ситуации «загнивающего» западного здравоохранения все оказалось еще менее радужным, о чем прекрасно написано в заметке д-ра Пархоменко. А значит, в «их» реальной клинической практике шанс конкретного человека (такого, как я) оказаться на больничной койке в результате осложнения инвазивной манипуляции, которая не принесет лично мне никакой пользы (она принесет пользу соседу, которого спасет от рака легкого, но не мне), становится значительно выше. Да, она, конечно, теоретически может принести пользу и мне, но мой шанс на это – 1 из 1000 (см. выше), а шанс на серьезное осложнение уже даже не 3 из 1000, а 9 из 1000 (согласно данным о росте частоты осложнений с 8 % в рамках исследования до 24 % в реальной клинической практике, т.е. в 3 раза, приведенным д-ром Пархоменко). Стоит ли об этом меня информировать? Мне кажется, что да… Очень даже – да. Плюс еще риск получить не просто ненужное осложнение, а пульмонэктомию «просто так»: ведь, напомню, я бывший курильщик с ожирением и ХОБЛ, а значит, мой шанс преждевременно покинуть этот мир от сердечно-сосудистых осложнений достаточно велик и без всякого рака.

Ну, и еще одна бочка дегтя к ложечке меда... Все эти неидеальные условия, о которых мы рассуждаем на основании исследования, критикуемого доктором Пархоменко, – это «их» неидеальные условия. А что же будет, когда мы перенесем это на нашу родную землю? С нашей диагностикой, законодательством и правоприменительной практикой (когда врачу проще пойти на инвазивное вмешательство по поводу сомнительного очага, чем потом быть обвиненным в том, что из-за его бездействия «метастаза пошла по всему телу»). И с нашей средней продолжительностью жизни мужского населения, от которой напрямую зависит, сколько людей реально доживут до клинически значимых проявлений рака легкого прежде смерти от других причин.

Так что на вопрос д-ра Пархоменко: «Кто пойдет на скрининг после получения такой информации?» – я, пожалуй, отвечу: те, кто сочтут более убедительными аргументы «за», чем аргументы «против». Думаю, что их будет немало, но вот «осчастливливать насильно» я точно не буду, так как не хотел бы этого и для себя. Поверьте, за свою карьеру я видел немало врачей-онкологов, которые очень по-новому взглянули на «незначимые» факторы и риски наших замечательных диагностических и лечебных методик, оказавшись по другую сторону барьера. Признаюсь, не всегда был согласен с их выбором и, скорее всего, в такой ситуации поступил бы по-другому, но все же это был выбор информированного человека. Так почему же я должен отказывать в этом праве своим пациентам? Потому что когда-нибудь ситуация станет лучше (все научатся правильно интерпретировать КТ, возрастет до «идеального» мастерство людей, выполняющих инвазивную диагностику по результатам КТ, и т. д.), а сейчас надо бы потерпеть? Это здорово на популяционном уровне. Но для конкретного пациента время принятия решения уже наступило здесь и сейчас, и диагностику ему будут проводить те, кто есть. Когда наступит светлое завтра и мы окажемся в «прекрасном российском здравоохранении будущего», это будет уже вопрос к завтрашним пациентам.