Успехи и проблемы специальности. Взгляд из Ярославля

О самых острых кадровых проблемах в онкологической службе Ярославской области (ЯО) рассказал ее руководитель — Николай Викторович Кислов, к.м.н., заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» (ОКОБ), главный внештатный специалист-онколог областного Департамента здравоохранения и фармации (ДЗФ).

— Сколько врачей и каких специальностей работают сегодня в онкологической службе Ярославской области?

— Наша служба включает головное учреждение третьего уровня — ОКОБ, а также два центра амбулаторной онкологической помощи, онкологические кабинеты в медицинских организациях города и области. Всего в этих учреждениях занято чуть менее 140 онкологов и 20 радиотерапевтов. Коллектив больницы достаточно молодой — средний возраст примерно 40 лет. Работающих пенсионеров мало.

— В конце октября на одном из популярных в Ярославской области интернет-порталов 76.ru я прочитал о катастрофической нехватке кадров в регионе — почти 1,5 тыс. врачей, в первую очередь узких специалистов, и других медработников! Дефицит усугубляется тем, что докторов начали забирать на СВО. Насколько действительно ощутима сейчас нехватка медицинских кадров, особенно в вашей профессиональной сфере?

— Кадровый дефицит в нашей области, особенно в районах, — это острейшая проблема нашей службы. Не хватает гораздо больше, чем шести специалистов. В районах часто работу онколога выполняет совместитель — хирург или другой врач, конечно, с соответствующим сертификатом, хотя необходим именно отдельный специалист. В Ярославле тоже наблюдается недостаток кадров в районных поликлиниках, но здесь все-таки проблема стоит не так остро, а в нашей больнице она практически отсутствует.

— Действует ли сейчас в области программа «Земский доктор»?

— Формально она продолжает работать. Но эффект от нее далек от желаемого. Кстати, осенью 2022 года в 20 регионах страны финансирование программы было сокращено, потому что в России врачи (особенно такие специалисты, как онкологи) неохотно едут в глубинку. В чем тут дело — объясню на примере нашей службы.

Самое главное, что не устраивает молодого онколога на новом месте, — он не может самореализоваться, так как в силу условий, в которых ему приходится работать, неспособен качественно лечить больных. Хуже всего обстоит дело с необходимым объемом обследования пациентов с подозрением на новообразование. Когда нет возможности без дополнительных больших организационных усилий обеспечить своевременное прохождение больным необходимых методов диагностики, это сильно демотивирует специалиста.

К тому же существенно девальвировалась компенсация в 1 млн руб., которую врач еще с 2012 года получает в рамках программы «Земский доктор». Эта программа красиво выглядит только «сверху», а «снизу» молодой доктор, приступивший к работе, например, в центральной районной больнице (ЦРБ), нередко сталкивается с негативным отношением к нему коллег. Доктора-старожилы недовольны тем, что они, в отличие от «новосела», не получали никаких добавочных материальных благ за десятилетия своей работы в районе, в течение которых они были вынуждены освоить 2–3 новые врачебные специальности, чтобы хоть как-то «закрыть» кадровый дефицит. Помню случаи, когда молодые онкологи уезжали из района сразу после того, как заканчивался их контракт по программе «Земский доктор», а то и еще раньше, выплатив полученную компенсацию.

— Откуда чаще всего к вам приходит пополнение? В Ярославском государственном медицинском университете есть кафедра онкологии. Значит, этот вуз и готовит специалистов для вашей службы?

— Каждый год 6–7 молодым ординаторам вручают на этой кафедре сертификаты онкологов. Даже с учетом того, что среди них бывают врачи из соседних областей, получающие у нас образование по целевому направлению, чтобы затем вернуться на работу в свои регионы, таких выпусков хватило бы нам для покрытия кадрового дефицита. Но особого желания работать районным онкологом у специалистов после окончания ординатуры нет.

— Вас устраивает уровень подготовки этих врачей?

— Чаще всего — да. Большое значение имеет индивидуальное стремление молодого врача овладеть тонкостями профессии и новыми знаниями. За два года ординатуры по специальности «онкология» сотрудники кафедры, где молодой врач получает теоретическуюподготовку, вместе с коллективом нашей больницы, где доктор набирается практического опыта, дают ему вполне достаточный багаж знаний, чтобы в итоге появился грамотный химио- или радиотерапевт, уже способный лечить самостоятельно. Подготовка хирурга-онколога — процесс более сложный и тоже во многом зависящий от индивидуальных качеств обучающегося.

У нас хороший контакт с коллегами по кафедре, которой заведует профессор Виктор Николаевич Малашенко. Совместными усилиями 6–7 специализирующихся в онкологии ординаторов мы можем учить качественно, буквально «штучно», помогая им восполнять пробелы именно в тех направлениях профессии, где они недобрали знаний или опыта. Внимательно приглядываемся к этим докторам и оставляем в ОКОБ тех, кто нас больше устраивает.

Обычно будущие онкологи активно осваивают знания. Но практически каждый год встречаются и негодные ординаторы. Меня очень беспокоит, что таких «двоечников» не единицы. Они ничему как следует не научились в студенческие годы. Столь же халатно относятся и к образованию в ординатуре, но при этом они достаточно сообразительны, чтобы усвоить какой-то минимум медицинских сведений, что позволяет им сдавать экзамены и соответствовать тем формальным и неэффективным критериям оценки качества знаний, которые приняты в нашей системе образования. Я глубоко убежден, что оценки «3» (удовлетворительно) в медицинском университете быть не должно.

Никаких попыток реформировать данные критерии не делается. В итоге, по-моему, персональные особенности сегодня решают практически все в образовании онколога, да и любого другого российского врача. Если человек стремится стать хорошим специалистом, вуз ему в этом поможет. Но он никак не помешает получить диплом тому, кому дело врача безразлично и кто окажется в медицине случайным, лишним персонажем.

Общий же недостаток наших ординаторов-онкологов — это плохое знание английского языка. Они не умеют читать без словаря статьи в периодической медицинской литературе. А я считаю, что немыслимо представить себе успешного в лечебной практике онколога, неспособного свободно читать первоисточники. Это серьезный недостаток нашего высшего медицинского образования, которое не может серьезно доучить английскому студента после уроков в школе, да и не считает нужным проверять уровень его знаний даже в ординатуре.

— Как дальше складывается профессиональный и карьерный рост молодого онколога в вашей службе?

— Такой рост весьма проблематичен в районном звене, где молодым специалистам, как я уже рассказал, трудно себя реализовать и где они работают неохотно. Наша больница хорошо оснащена, и возможностей для самореализации здесь больше.

Одно из определяющих условий профессионального роста специалиста — большое количество практической работы, которой у нас хоть отбавляй. Но крайне важно соблюдать разумный баланс между объемом практической работы и наличием времени на теоретическую подготовку.

Нам очень не хватает одаренных молодых специалистов, у которых золотые руки и светлые головы. И если в службе появляется такой врач со «светящимся глазами» и горением к работе, то его обязательно заметят и откроют перед ним все дороги. Но, с другой стороны, если доктор хочет работать спокойно, без каких-то дополнительных усилий, ему никто не помешает так и прожить до пенсии рядовым онкологом.

— А что бы вы могли рассказать о материальном росте?

— Тут все сложнее. Официальных возможностей такого роста практически нет. «Голую» ставку молодого онколога в нашем регионе мне стыдно даже озвучивать, настолько она низка. Но с учетом всех возможных совместительств, которыми пользуются наши врачи, их зарплаты возрастают. Для хирурга, радио- и химиотерапевта это соответственно 100, 80 и 60 тыс. руб. Хирургам неплохую прибавку к зарплате приносит оказание высокотехнологичной медицинской помощи, которая оплачивается отдельно. Но количество квот все же ограничено, а практически все виды «больших» хирургических вмешательств в онкологии попадают в категорию высокотехнологичных. Надбавки же за стаж, категорию, ученую степень у нас символические — они не превышают в общей сумме 10 тыс. рублей.

На мой взгляд, никаких официальных рычагов поощрения онколога в зависимости от качественных показателей его работы, как и работы любого российского врача, в нашем государственном здравоохранении нет. Более того, очередные категории доктора получают практически автоматически в зависимости от растущего стажа. Напротив, система штрафов и снятий финансовых средств с учрежденийздравоохранения в условиях работы в ОМС разработана предельно четко.

В 2012 г., одновременно с программой «Земский доктор», Минздрав ввел такое новшество, как «эффективный контракт». Считалось, что эта реформа даст возможность материально поощрять работников, добившихся лучших показателей. Эффективный контракт в здравоохранении был задуман как особая форма трудового договора с медработником, в котором детализированы такие положения, как его трудовая функция, условия получения основного заработка и премиальных выплат из средств ОМС, стимулирующие работу повышенного качества. Но в результате эта инициатива превратилась в ненужные в системе практического здравоохранения формальные отчеты.

Чисто техническая причина, почему внедрение эффективного контракта оказалось безрезультатным, заключается в том, что у нас нет буквально ни одного сколько-нибудь объективного показателя качества работы врача. А о тех, что существуют на бумаге (например, отсутствие жалоб со стороны пациентов), по-моему, и говорить смешно. Были выдуманы и другие подобные показатели, нисколько не отражающие качества работы врача. Чтобы все это оформить, приходится заполнять целые кипы документов.

Но есть причина и стратегическая. Еще первые советские больницы были нацелены на поддержание принципа социальной справедливости, но отнюдь не на «выпячивание» лучших врачей. Согласно этому принципу было бы неправильно тратить деньги на премии «докторам-отличникам», ведь выиграть от их работы смогут далеко не все больные. Значит, правильнее такие премии не выплачивать, а сберечь эти рубли для среднего улучшения здравоохранения. Сегодня, спустя уже столетие после становления советской семашковской медицины, этот принцип уравнительной справедливости по-прежнему главенствует в нашем здравоохранении.

— Был такой советский анекдот: нарком здравоохранения Семашко попросил Сталина повысить зарплату врачам. Но тот отказался со словами: «Хороших врачей народ прокормит сам, а плохие нам не нужны».

— Если так было заявлено на самом деле, то это предельно циничное высказывание: дескать, государству нет дела ни до пациентов, ни до врачей. Пусть народ разбирается сам, как считает нужным. В России ценность человеческой жизни всегда была низкой, поэтому и низкая зарплата врача на протяжении десятилетий вполне объяснима.

— Согласен, что цинично, Николай Викторович. Только ведь жизнь диктует свои законы. Проработав отлично многие годы и увидев, что за свою работу они получают копейки, ваши лучшие врачи уедут в Москву, а то и за границу, переквалифицируются, перейдут в коммерческие онкологические клиники. А у кого-то «светящиеся глаза» потускнеют, онколог станет равнодушным к работе.

— Все не так просто. За последнее время в Москву от нас уехало не так много онкологов, за границу — вообще никто. В нашей области нет частных онкологических клиник, так как нет достаточного количества желающих получать дорогостоящее противоопухолевое лечение за свои средства. Есть консультативные кабинеты в частных клиниках, но подобная смена места работы, если речь идет о переходе на полную ставку, грозит онкологу снижением профессионального уровня. В коммерческой амбулаторной онкологии нет того объема практики и ее сложности, как, например, в областном онкологическом диспансере.

К счастью, у наших врачей есть много способов легитимной подработки. Например, участие в клинических исследованиях позволяет химиотерапевтам значительно повысить свои доходы и одновременно вырасти профессионально (правда, все зарубежные компании по понятным причинам с этого года перестали открывать новые исследования и набирать новых пациентов в текущие протоколы). Также никто не запрещает врачам совмещать работу в ОКОБ и коммерческих клиниках или оказывать платные услуги в нашей больнице.

Если же говорить о наших лучших онкологах, которые заработали себе доброе имя и о которых обязательно узнает от других больных любой ярославец, которому поставлен диагноз ЗНО, то здесь будет действовать так называемый принцип народной тропы. Принимать или нет благодарность от пациента — решает сам врач в зависимости от своих жизненных и моральных принципов. И это решение находится в серой зоне, на пересечении моральных и правовых аспектов.

Время от времени в различных профессиональных и общественных кругах возникает тема легитимности «благодарности» врачу. Если государство самоустраняется от решения этого вопроса, то система «хороший врач — плохой врач — пациент» вынуждена саморегулироваться по принципу анекдота, который мы уже упоминали.

— Многие ли ваши коллеги посвящают себя научной работе? И каким образом они чаще всего занимаются последипломным образованием?

— Наукой занимается небольшое количество наших врачей. Стремление сделать из российской медицины экономически эффективную отрасль привело к тому, что интенсивность работы онколога возросла более чем вдвое. Какая уж тут наука! Если же говорить об участии моих коллег в клинических исследованиях, то это научной работой в полной мере назвать нельзя, в том числе и из-за невозможности публикации полученных данных.

Система непрерывного медицинского образования (НМО) вызывает много вопросов. На мой взгляд, колоссальные усилия по ее внедрению не привели ни к чему качественно новому. Одна система сменилась другой, к которой можно тоже относиться достаточно формально. Конечно, самообразованием занимаются большинство моих коллег, но, к сожалению, не все врачи интересуются медициной, некоторые просто «работают не на работе», и реальных способов изменить данную ситуацию практически нет.

Многие онкологи понимают, что чтение свежих зарубежных статей по клинической и фундаментальной онкологии — это незаменимый способ самообразования. Но английский, как я уже говорил, часто хромает. Тогда читают с гугл-переводчиком. При этом некоторые нюансы могут теряться, но лучше так, чем вообще не читать, тем более что в последнее время качество автоматического перевода возросло.

— А вы сами откуда получаете самую полезную, по вашему мнению, информацию для самообразования?

— Источников много: чтение оригинальных статей и монографий, работа в клинических исследованиях, посещение конференций. Если говорить о моей онкологической специальности (лекарственная терапия ЗНО), то в каждой нозологии консервативное лечение ЗНО развилось настолько, что идти одинаково во всех его областях в ногу со временем стало невозможно, даже если очень хочется. В некоторых клиниках Европы, которые мне удалось посетить, я видел, например, классных специалистов по лекарственной терапии колоректального рака или рака головы и шеи, но они имели очень отдаленные представления о том, как необходимо лечить пациента с раком легкого. Это, как может показаться на первый взгляд, приводит к теоретическому ограничению специалиста-онколога в возможностях, но такое ограничение очень правильно по отношению к пациенту с конкретной формой опухоли, так как нюансы в тактике лечения имеют большое значение.

К сожалению, в областном онкологическом учреждении организовать работу подобным образом официально не удается из-за ограниченности ресурсов, прежде всего кадровых. Данная проблема, опять же, регулируется онкологами самостоятельно: кто-то лучше знает одну нозологию, кто-то другую.

— Как руководитель областной онкологической службы вы много общаетесь с коллегами. Какой из кадровых вопросов, которые мы обсудили, волнует их больше всего? Недостаточная зарплата?

— Вопрос заработной платы, конечно, один из важнейших. Но все же, как говорится, не хлебом единым жив человек. Больше всего моих коллег тревожит значительное несоответствие существующих нормативных актов и клинических рекомендаций реальному обеспечению системы здравоохранения всем тем, с помощью чего онколог борется за здоровье своих больных. А если сказать еще проще, их волнует, что мы вынуждены лечить многих пациентов не так, как это необходимо делать в 2022 году, а так, как лечили еще 20 лет назад. Думаю, это одна из главных причин профессионального выгорания онкологов в нашей стране.

— Можно ли считать, что кадровые проблемы в онкологической службе Ярославской области характерны для всего европейского севера России?

— Думаю, это действительно так. Примерно такие же проблемы стоят сегодня перед онкологическими службами Владимирской, Вологодской, Костромской, Архангельской и Ивановской областей. И решать их необходимо не откладывая в долгий ящик.

                                                                                                                                                                       Александр Рылов, к.м.н.