Актуальные проблемы в развитии детской нейрохирургии и пути их решения

В Российской Федерации около 55 000 детей ежегодно нуждаются в госпитализации по поводу заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Среди этих больных есть страдающие гидроцефалией, внутрижелудочковыми кровоизлияниями новорожденных, кистами головного мозга, спинномозговыми грыжами, синдромом фиксированного спинного мозга, краниостенозами, мальформацией Арнольда–Киари, опухолями ЦНС, спастическими формами ДЦП, нейротравмой, эпилепсией, сосудистой патологией.

СОСТОЯНИЕ ДЕТСКОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ

В Российской Федерации детские нейрохирургические отделения имеются только в 28 регионах из 85, в остальных регионах квалифицированная детская нейрохирургическая помощь отсутствует. В некоторых местах детей оперируют во взрослых нейрохирургических отделениях, где, как правило, не учитываются особенности детского организма, отсутствует педиатрическая поддержка. В остальных же регионах детям в госпитализации отказывают, ссылаясь на отсутствие лицензии на оказание помощи больным детского возраста. Новорожденные и дети грудного возраста и вовсе остаются без специализированной нейрохирургической помощи.

При госпитализации в неспециализированные отделения (детской хирургии, неврологии) областных детских клинических больниц (ОДКБ) нейрохирургическая помощь детям также не может быть оказана в полном объеме ввиду отсутствия соответствующего оборудования и подготовленных кадров детских нейрохирургов. Детские же нейрохирургические заболевания в большинстве своем являются витальными — послеоперационная летальность в неспециализированных отделениях превышает таковую в детских нейрохирургических отделениях в 3–4 раза.

Быстрое развитие сети перинатальных центров ведет к снижению детской перинатальной смертности и лучшему выхаживанию недоношенных. Вместе с тем присоединение РФ к Европейской конвенции о выхаживании недоношенных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) обусловило существенное — в 1,8 раза — увеличение количества детей с тяжелой неонатальной патологией ЦНС.

Нейрохирургов редко привлекают к лечению детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) недоношенных, в результате чего постнатальная смертность в этой категории больных достигает 40 %. Такие пациенты принципиально не могут быть госпитализированы во взрослые нейрохирургические отделения, а опыта взрослых нейрохирургов для их лечения явно недостаточно. Практически отсутствуют перинатальные консилиумы с участием нейрохирурга. В итоге среди всех детей, умирающих от врожденных аномалий, диагноз ставится пренатально лишь в 38,6 % случаев.

Во многих регионах уже создана и действует трехуровневая система родовспоможения и оказания медицинской помощи женщинам и детям, доказавшая свою эффективность, однако она «обрывается» на этапе движения больных с патологией ЦНС. Кроме того, отсутствует точная статистика по нейрохирургической заболеваемости у детей, поскольку они госпитализируются в различные, в т. ч. «взрослые», отделения: детской хирургии, неврологии, онкологии, патологии новорожденных и т. п., а должность главных детских нейрохирургов в большинстве областей до недавнего времени в принципе отсутствовала.

До сегодняшнего дня нет приказа МЗ РФ по оказанию нейрохирургической помощи детям. Существующий Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 931н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю „нейрохирургия“» посвящен исключительно взрослому населению.

МЕРЫ ДЛЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

С целью совершенствования нейрохирургической помощи детям предлагается комплекс мер, включающий следующие основные положения:

• Специализированная нейрохирургическая помощь детям осуществляется только врачом-нейрохирургом, прошедшим специальную подготовку по детской нейрохирургии и имеющим допуск на проведение нейрохирургического лечения детям (далее по тексту — «детский нейрохирург»). Поскольку на первом этапе предстоит провести переподготовку большого количества нейрохирургов, то устанавливается переходный период в 2 года после утверждения приказа Минздрава. Подготовка специалистов по детской нейрохирургии может быть осуществлена на базе кафедры детской нейрохирургии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО).
• При наличии врожденных аномалий ЦНС (пороков развития) плода, требующих оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи плоду или новорожденному в перинатальном периоде, проводится перинатальный консилиум врачей, в состав которого входят врач — акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, врач-генетик, врач-неонатолог, врач — детский нейрохирург.
• При подозрении на нейрохирургическое заболевание онкологического генеза больной не позднее чем через 7 дней направляется на детский нейроонкологический консилиум, включающий врача-нейрохирурга, прошедшего специальную подготовку по детской нейрохирургии и детской онкологии, врача — детского невролога, врача — детского онколога, прошедшего специальную подготовку по детской нейрохирургии, врача — лучевого терапевта и врача — детского эндокринолога, для определения тактики лечения.

СТРУКТУРА ДЕТСКОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Первый уровень

Структура детских нейрохирургических заболеваний напоминает пирамиду, в основании которой находится наиболее распространенная патология — нейротравма. Это самое неотложное, самое массовое, но в то же время не требующее высокотехнологической помощи состояние. Дети должны госпитализироваться по месту травмы (или по месту жительства) в стационары, имеющие в своей структуре отделение нейрохирургии (в том числе взрослого возраста), или отделение детской хирургии, или отделение детской травматологии/ортопедии при обязательном наличии в стационаре КТ и/или МРТ, работающих в круглосуточном режиме, а также отделения анестезиологии-реанимации или блока (палаты) реанимации и интенсивной терапии. Лечение таких пациентов (за исключением детских нейрохирургических отделений) проводится на выделенных койках для детей с нейрохирургической патологией. Подобные подразделения создаются в малонаселенных и отдаленных регионах РФ при количестве детского населения менее 200 000 человек.

Второй уровень

На этом уровне находятся такие заболевания, как ВЖК недоношенных III–IV степени, спинномозговые грыжи, гидроцефалия, требующая проведения ликворошунтирующих операций, черепно-мозговая травма любой степени тяжести, арахноидальные кисты, краниостенозы (за исключением синдромальных краниофациальных), ликворея, абсцессы, костные дефекты, аномалии (мальформации) Арнольда–Киари, спастические синдромы (ризотомия, установка баклофеновых помп) и др. Детей с этой патологией уже меньше, и для лечения этих заболеваний, как правило, также не требуется высокотехнологичное оборудование, однако необходима микропедиатрическая инфраструктура. Дети уже могут транспортироваться в специализированные детские стационары, но в силу возраста — не далее соседнего региона. Как правило, это областные детские больницы или межрегиональные центры, в которых создаются 15–30- коечные детские нейрохирургические отделения.

Кроме этого, в составе больницы необходимо иметь отделение реанимации и интенсивной терапии для детей, отделение патологии новорожденных и недоношенных (II этап выхаживания), отделения детской хирургии/травматологии, детской неврологии, дистанционный консультативный центр с выездными детскими нейрохирургическими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи. Обязательным является наличие КТ (в круглосуточном режиме) и МРТ. Такие стационары создаются на базе республиканских, краевых, областных и городских детских больниц при количестве детского населения в регионе свыше 200 000 человек. Они могут обладать статусом межрегиональных центров.

Третий уровень

Патология следующего уровня представлена опухолями ЦНС поверхностного расположения (опухоли полушарий мозга, мозжечка и IV желудочка, спинного мозга, периферических нервов). Таких больных еще меньше, однако они, как правило, не являются ургентными и сравнительно легко могут быть транспортированы в специализированные детские межрегиональные нейрохирургические центры, располагающие не только соответствующим высокотехнологичным оборудованием и опытными нейрохирургами, но и целым рядом вспомогательных подразделений. Это детские стационары, имеющие в своем составе детское нейрохирургическое отделение на 30 коек, отделение нейрореанимации для детей, отделения детской хирургии/травматологии, детской неврологии, отделение детской онкологии/гематологии, дистанционный (телемедицинский) консультативный центр с выездными детскими нейрохирургическими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи. Обязательным являются наличие КТ (в круглосуточном режиме) и МРТ, отделения гистологической диагностики, включая экспрессдиагностику, возможность проведения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, а также иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследований. В населенном пункте по месту расположения учреждения должна быть возможность проведения химиотерапии и лучевой терапии детям. Такие стационары создаются на базе республиканских, краевых и областных больниц и имеют статус межрегиональных центров на территории не менее чем с 1 000 000 детского населения.

Четвертый уровень

И, наконец, на высший уровень маршрутизируются пациенты с наиболее сложной и редкой патологией: глубинными опухолями (опухоли ствола, краниофарингиомы, опухоли хиазмы, базальной локализации, опухоли III желудочка, пинеальной области, подкорковой области), сложными аномалиями развития, пороками развития черепа краниофациальной локализации, в т. ч. синдромальными, сосудистой патологией ЦНС, фармакорезистентной эпилепсией. Такой вид помощи, как правило, осуществляется федеральными учреждениями. В этих учреждениях обычно имеются детское нейрохирургическое отделение на 30 коек, отделение (койки) детской онкологии/гематологии, отделение лучевой радиотерапии и радиохирургии, дистанционный (телемедицинский) консультативный центр, а также отделение гистологической диагностики, выполняющее иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование опухолей.

Таким образом, центральной идеей построения системы оказания детской нейрохирургической помощи является принцип маршрутизации больных в межрегиональные центры различных уровней.

****

Следует отметить, что в стране нет ни одного учреждения, которое бы оказывало весь объем нейрохирургической помощи детям. Целесообразно было бы разработать проект создания института детской нейрохирургии, который оказывал бы наиболее квалифицированную помощь всем категориям детей, а главное, способствовал повышению уровня оказания такой помощи в проблемных регионах путем создания в них своих филиалов.

Предложенные меры позволят обеспечить специализированной нейрохирургической помощью не менее 50 000 детей, уменьшить перинатальную смертность, а послеоперационную летальность детей с нейрохирургической патологией снизить с 10 до 0,5 % — показателей уровня федеральных клиник.