Профилактика и лечение поздней анемии недоношенных

Возникновение поздней анемии у недоношенных детей связано с дефицитом железа: ребенок не успевает накопить необходимый его запас. Последствия недостатка этого микроэлемента способны проявляться и в первые годы жизни, причем изменения, возникающие в этот период, могут стать необратимыми.

У недоношенных детей причины и механизмы развития анемии могут быть самыми разнообразными (см. таблицу).

Как видно из таблицы, поздняя анемия недоношенных является железодефицитной, другие виды анемии имеют иные патофизиологические механизмы развития. Основной причиной развития железодефицитной анемии (ЖДА) у недоношенных детей являются недостаточно сформированные запасы железа во время внутриутробного развития. Поступление железа через плаценту к плоду происходит наиболее активно начиная с 28–32-й недели беременности. Чем больше срок гестации и масса тела плода, тем интенсивнее происходит поступление железа через плаценту. Железо матери, доставленное к плаценте в форме трансферрина, взаимодействует со специфическими рецепторами микроворсинок с последующим трансмембранным переносом в плаценту. Часть железа депонируется в составе плацентарного ферритина, а другая часть связывается с трансферрином плода и поступает в его кровоток, откуда доставляется в эритроидный росток костного мозга для синтеза гемоглобина (Hb). Некоторое количество железа доставляется в ткани, где оно входит в состав различных ферментных систем. Депонирование избытка железа в виде ферритина или гемосидерина происходит в печени, селезенке, костном мозге и скелетных мышцах. Поскольку общее содержание этого микроэлемента в организме новорожденного прямо пропорционально массе его тела при рождении, очевидно, что недоношенные дети имеют недостаточное количество железа в организме для обеспечения потребностей в процессе постнатального роста. Снижение концентрации Hb в первые несколько недель жизни, особенно выраженное у недоношенных, связано с перераспределением железа, которое включается в миоглобин и депонируется в тканях.

В патогенезе ЖДА недоношенных детей существует также ряд дополнительных факторов, отрицательно влияющих на формирование запасов железа в перинатальном периоде и в первом полугодии жизни.

Антенатальный период

• Дефицит железа (ДЖ) у беременной женщины.
• Сахарный диабет.
• Курение во время беременности.
• Задержка внутриутробного развития (ЗВУР).
• Многоплодная беременность.

Интранатальный период

• Очень быстрая перевязка пуповины.
• Острая или хроническая фетальная кровопотеря.

Постнатальный период

• Заменное переливание крови.
• Некомпенсированные потери при флеботомии.
• Использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рч ЭПО).
• Задержка назначения или неадекватные дозы препаратов железа.
• Исключительно грудное вскармливание после 6 мес жизни.
• Раннее использование в питании ребенка коровьего и козьего молока.

Любые патологические состояния у беременной женщины, приводящие к нарушению функции плаценты, могут препятствовать трансплацентарному поступлению железа к плоду. Глубокий ДЖ во время беременности также способствует недостаточному поступлению железа к плоду. Содержание железа в рационе питания беременной, согласно отечественным рекомендациям, должно составлять 33 мг в сутки. ЗВУР также часто сопровождается развитием ДЖ у новорожденного — у 50 % детей с этой патологией определяется железодефицит. От 25 до 85 % недоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г представляют группу риска по развитию железодефицитных состояний в течение первых 2 лет жизни. Так называемый функциональный ДЖ развивается у недоношенных, получавших в качестве терапии ранней анемии препараты рч ЭПО. У детей, получающих такое лечение, отмечаются низкая концентрация сывороточного ферритина и гипохромия эритроцитов, поэтому препараты железа им следует назначать в лечебных дозах.

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА

ДЖ в первые годы жизни способен оказать негативное влияние на процессы постнатального формирования центральной нервной системы (ЦНС), что может иметь отдаленные последствия для развития. Первые 2 года жизни считают наиболее чувствительным периодом в развитии мозга ребенка, когда ДЖ может привести к необратимым изменениям. При развитии в раннем возрасте сидеропении снижается продукция миелина, нарушаются процессы допаминового обмена в полосатом теле головного мозга, следствием чего могут явиться замедление становления моторных функций и поведенческие нарушения у ребенка.

Дети с ЖДА значительно чаще болеют острыми респираторными вирусными и кишечными инфекциями, рахитом, пищевой аллергией; у них формируются очаги хронической инфекции.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Естественной профилактикой ЖДА у доношенных детей первых месяцев жизни считается исключительно грудное вскармливание до 4–6 мес жизни. Поскольку биодоступность железа из грудного молока очень высока (50 %), несмотря на относительно низкую концентрацию железа в женском молоке (0,2–0,4мг/л), естественное вскармливание обеспечивает организм ребенка достаточным количеством железа. При искусственном вскармливании для детей первого полугодия жизни используют смеси с содержанием железа от 0,4 до 0,8мг/100 мл, а содержание железа в адаптированных молочных смесях для детей второго полугодия жизни возрастает до 0,9–1,3мг/100 мл. Однако эти положения касаются доношенных новорожденных. Как уже было отмечено выше, недоношенные дети сформировали недостаточные запасы железа в организме во время укороченного внутриутробного развития, поэтому для восполнения потребностей в железе им необходимо получать дополнительное его количество с продуктами питания, а также с препаратами железа.

Согласно отечественным клиническим рекомендациям, с целью профилактики поздней анемии недоношенных (но не для лечения ранней анемии) все недоношенные дети начиная с 28-го дня жизни до 12-месячного возраста должны получать препараты железа в дозе 2–4мг/кг в сутки в расчете на элементарное железо:

• при массе тела при рождении менее 1000 г — 4мг/кг в сутки;
• при массе тела при рождении 1000– 1500 г — 3мг/кг в сутки;
• при массе тела при рождении 1500– 3000 г — 2мг/кг в сутки.

Зарубежные рекомендации во многом схожи с отечественными, однако в большинстве из них дополнительно учитывается вид вскармливания ребенка. Так, Комитет по питанию Американской академии педиатрии рекомендует недоношенным детям, находящимся на грудном вскармливании, назначать профилактически препараты железа в дозе 2мг/кг в сутки начиная с 1-го месяца жизни и до перехода на искусственное вскармливание молочными смесями, обогащенными железом, либо до введения прикорма, обеспечивающего поступление 2мг/кг железа в сутки

Комитет по питанию недоношенных новорожденных Европейского общества детских гастроэнтерологов и нутрициологов также рекомендует назначать профилактические дозы препаратов железа недоношенным с учетом содержания его в искусственных смесях. Смесь, содержащая 10–13мг/л железа, способна обеспечить потребности в этом микроэлементе без дополнительного назначения железосодержащих препаратов. В искусственных смесях для вскармливания недоношенных детей, представленных в нашей стране, содержание железа значительно варьирует — от 7 до 16мг/л

В качестве прикорма целесообразно своевременное включение в питание детей продуктов промышленного производства, обогащенных железом (инстантные каши, фруктовые соки, овощные и фруктовые пюре), что повышает количество железа, поступающего с пищей в организм ребенка.

При поздней анемии недоношенных, развивающейся ввиду истощения запасов железа, его препараты следует назначать в лечебных дозах с соблюдением принципов лечения ЖДА. Следует отдавать предпочтение препаратам с высоким профилем безопасности, а также выбирать лекарственную форму, удобную для приема ребенком. Указанным требованиям отвечает препарат железа (III) гидроксид полимальтозат, выпускающийся в форме капель и сиропа для приема внутрь. Суточная доза железа (III) гидроксид полимальтозата для лечения поздней анемии недоношенных составляет 5мг/кг железа. Эту дозу можно назначать в один прием и для большего удобства добавлять в детскую еду и питье без риска связывания железа компонентами пищи. Длительность лечения зависит от степени тяжести анемии и составляет от 3 до 6 мес.

Таким образом, недоношенные представляют собой особую группу риска по развитию анемии. С целью профилактики поздней анемии все недоношенные дети с 28-го дня жизни до 12-месячного возраста должны получать препараты железа в дозе 2–4мг/кг в сутки в расчете на элементарное железо. В случае поздней анемии недоношенных препараты назначают в лечебных дозах, соблюдая все принципы лечения ЖДА. При лечении и профилактике этой анемии недоношенных предпочтение следует отдавать жидким формам железа (III) гидроксид полимальтозата как наиболее удобным и безопасным.