Эмицизумаб как терапевтическая опция для самых маленьких пациентов с гемофилией А

Гемофилия — наследственное заболевание, встречающееся преимущественно у лиц мужского пола, при котором с материнской Х-хромосомой передается дефицит или функциональная неполноценность факторов VIII (FVIII) или IX (FIX), что ведет к клиническим проявлениям в виде частых длительных кровотечений и гемартрозов. Заболевание, вызванное дефицитом FVIII, называется гемофилией А, а дефицитом FIX — гемофилией В.

ТЫСЯЧЕЛЕТНЯЯ ИСТОРИЯ

Гемофилия известна человечеству более 2000 лет. Первые сведения об этом заболевании содержатся в Талмуде, еврейской священной книге, где описаны смертельные кровотечения у мальчиков после ритуального обрезания. Разрозненные сообщения о представителях мужского пола, которые страдали кровоточивостью на протяжении всей жизни, встречаются в медицинских трактатах Средневековья и эпохи Возрождения. Впервые гемофилия в качестве самостоятельного заболевания была описана американским врачом Джоном Конрадом Отто в 1803 г. как врожденная патология, сопровождающаяся кровотечениями, поражающая только мужчин и передаваемая здоровыми женщинами (рис. 1).

Есть у гемофилии и другие названия, такие как викторианская или царская болезнь. Они возникли неслучайно: самой знаменитой носительницей рокового гена считается английская королева Виктория (рис. 2). Скорее всего, она была первой его обладательницей в своей семье, так как в фамильной истории родителей Виктории заболевание не было отмечено. Гемофилией страдал сын Виктории Леопольд (рис. 3), а дочери стали носительницами соответствующего гена и передали гемофилию своим потомкам, которые, в свою очередь, разнесли ее по другим королевским семьям Европы. Последняя российская императрица Александра Федоровна (рис. 4), будучи внучкой Виктории, унаследовала злосчастный ген и передала его их единственному с Николаем II сыну—царевичу Алексею (рис. 5). Мальчику не исполнилось еще и двух месяцев, когда у него случилось первое кровотечение, и с этого момента болезнь перешла в наступление.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

У молодых здоровых родителей в марте 2020 г. родился внешне здоровый мальчик. С первого месяца жизни у малыша стали возникать множественные гематомы, наблюдались длительные кровотечения из мест забора крови. Впервые ребенок был госпитализирован в возрасте одного месяца в связи со спонтанной гематомой тыльной поверхности правой кисти. В стационаре установлен диагноз: «Гемофилия А, тяжелая форма». Ребенку потребовалось внутривенное введение препаратов фактора VIII.

Так как в семье мамы малыша о случаях гемофилии не упоминалось, родители мальчика были в полной растерянности. Хотя гемофилия — наследственное заболевание, 25–30% ее случаев приходится на спорадические формы, когда мутация возникает впервые и наследственный анамнез проследить не удается.

Еще больше страхов и волнений у родителей ребенка было связано с проводимым лечением, поскольку для остановки возникшего кровотечения потребовались ежедневные внутривенные введения концентрата дефицитного фактора VIII в течение пяти дней. Огромную тревогу у родителей вызывал выраженный болевой сидром, возникающий у малыша при развитии обширных гематом. Невозможность самостоятельного проведения внутривенных инъекций вынудила семью полностью перестроить свою жизнь под потребности лечения мальчика, чтобы всегда находиться неподалеку от детской больницы и гемофильного центра, где могут вовремя ввести лекарство для остановки кровотечения.

Родители старались тщательно обезопасить мальчика от травм, контакта с острыми углами, ребенок постоянно носил наколенники и налокотники, с тех пор как начал учиться ходить.

Поскольку болезнь оказывала значимое влияние как на ребенка, так и на всю семью, родители хотели найти какой-то иной терапевтический подход к лечению сына. Речь шла о лечении, которое позволило бы обеспечить эффективную защиту от кровотечений в сочетании с более простым путем введения, учитывая, что родители не могут самостоятельно осуществлять внутривенные инъекции ребенку первого года жизни.

Выходом из столь непростой ситуации для данной семьи мог стать эмицизумаб. Действие препарата подобно эффекту фактора VIII, но из-за особенностей фармакокинетики эмицизумаб обеспечивает надежную защиту от кровотечений в течение длительного времени и вводится подкожно от 1 раза в неделю до 1 раза в 4 недели.

Однако на момент обращения в наше учреждение препарата в свободном доступе не оказалось, его необходимо было закупать за счет регионального бюджета. Была запущена процедура закупки препарата. Пока его ждали, с родителями была проведена разъяснительная беседа о том, что ребенок еще маленький, двигательная активность у него низкая, а значит, риск кровотечений невысокий. Дана рекомендация при первых признаках кровотечений/гематом или травмах обращаться в ЛПУ.

Второй эпизод кровотечения возник у малыша в 10 месяцев при попытке встать на ножки. Ребенок покачнулся, упал и, со слов мамы, слегка задел щекой край тумбочки. В этот день признаков кровотечения не было, и родители не стали обращаться за помощью. Но на следующий день появился выраженный отек щеки, болезненность, ребенок кричал, был беспокойным, и родители экстренно обратились в больницу. Для купирования гематомы вновь назначили препарат фактора VIII внутривенно в течение 8 дней, однако медицинские сестры с трудом находили вены у малыша.

В это время был закуплен эмицизумаб, и ребенок в возрасте 10 месяцев после купирования посттравматической гематомы начал получать профилактическую терапию препаратом. Первые 4 инъекции проводились в лечебном учреждении под контролем медицинского персонала для обучения мамы технике подкожных инъекций. Затем мама научилась вводить препарат сама, и лечение стали проводить дома. На текущий период наблюдения спонтанных кровотечений нет. Родители малыша успокоились и надеются, что, когда ребенок станет более активным, начнет ходить и чаще травмироваться, он будет также защищен от кровотечений.

МЕЧТЫ СБЫВАЮТСЯ

Арсенал терапевтических опций для лечения пациентов с гемофилией А до недавнего времени сводился к замещению недостающего фактора в том случае, если у больных не было ингибиторов к введенному фактору, и к терапии индукции иммунной толерантности при развитии ингибиторной формы гемофилии А. Но многие проблемы при таком лечении остаются нерешенными. Сохраняются спонтанные кровотечения и гемартрозы, с детского и подросткового возраста развивается артропатия, возникают проблемы венозного доступа. Отдельные сложности есть и в терапии совсем маленьких пациентов.

В препарате Гемлибра (эмицизумаб) воплотились мечты и чаяния многих больных гемофилией А. Один из моих взрослых пациентов, который в своей жизни пережил много страданий, рассказал: когда он был маленький и плакал от боли при кровотечениях, бабушка утешала его и говорила, что прилетит маленький комарик, легонько уколет его — и кровотечение остановится, а боль пройдет. Эмицизумаб стал воплощением этой детской сказки для многих пациентов с тяжелым недугом — гемофилией А. С момента первой регистрации уже более 10000 пациентов более чем в ста странах мира получают этот высокоэффективный и безопасный препарат.