Опухоль Вильмса, также известная как нефробластома, является наиболее распространенным злокачественным новообразованием почки у детей. На сегодняшний день детская онкология достигла значительных успехов в борьбе с рефрактерной опухолью Вильмса благодаря внедрению мультимодальных протоколов, сочетающих нефроносохраняющее хирургическое вмешательство и индивидуальную схему химиотерапии.

АНТИ-GD2 — ПРОРЫВ ПРИ РЕЦИДИВАХ

Общая выживаемость пациентов при локализованных формах нефробластомы — более 90 %. Однако за этими оптимистичными цифрами скрывается проблема рефрактерных и рецидивирующих форм болезни. Примерно у 15 % детей заболевание возвращается или изначально не поддается стандартному лечению. В таких случаях прогноз резко ухудшается: долгосрочная выживаемость не превышает 50 %. 

Прогресс последнего десятилетия в онкологии во многом связан с развитием таргетных и иммуноонкологических препаратов, способных воздействовать на молекулярные мишени опухолевых клеток. Одним из наиболее перспективных направлений стало использование моноклональных антител против ганглиозида GD2. Применение анти-GD2‑терапии позволило увеличить пятилетнюю выживаемость пациентов до 80 %. Главная роль антител заключается в уничтожении клеток путем антителозависимой клеточной цитотоксичности.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Сложность ведения таких пациентов можно проиллюстрировать на примере истории болезни девочки, у которой в возрасте двух лет была диагностирована опухоль Вильмса IV стадии с метастатическим поражением легких. В течение девяти месяцев проводилась комплексная терапия по протоколу Umbrella SIOP RTSG 2016, который считается «золотым стандартом». Комплекс мер включал предоперационную полихимиотерапию (ПХТ), радикальную операцию (нефрэктомию), а также курс лучевой и послеоперационной ПХТ.

Однако всего через два месяца после завершения программы был зафиксирован первый рецидив с поражением плевральной полости. Врачи применили противорецидивную терапию согласно рекомендациям Umbrella SIOP RTSG 2016 для группы BB: проведено удаление рецидивной опухоли с резекцией купола диафрагмы, нижней доли легкого и опухолевых узлов плевры. Далее последовала высокодозная ПХТ с трансплантацией стволовых клеток и лучевая терапия. Однако через пять месяцев случился второй рецидив — новообразование оказалось первично-рефрактерным к стандартным цитостатикам. Была начата ПХТ третьей линии и проведена серия хирургических вмешательств.

Принято решение о проведении расширенного молекулярно-генетического и иммунологического анализа опухолевой ткани. Методом проточной цитофлуориметрии в образцах новообразования выявлена высокая экспрессия ганглиозида GD2 — она составила 58,2 % (рис. 1).

Этот поверхностный гликолипид экспрессируется на клетках ряда злокачественных опухолей и рассматривается как перспективная терапевтическая мишень для иммуноонкологических препаратов. Пациентке был назначен таргетный препарат динутуксимаб бета (анти-GD2 моноклональное антитело) в комбинации с шестью циклами химиотерапии четвертой линии, включающей доксорубицин и паклитаксел. Целью стало не только уничтожение клеток опухоли, но и активация собственного иммунитета ребенка для борьбы с болезнью.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ МАРКЕР

Уникальность данного клинического случая заключается в детальном мониторинге иммунной системы на протяжении всех шести курсов химиоиммунотерапии.

Визуализация дисбаланса иммунной системы отражена на диаграмме (рис. 2), которая демонстрирует смещение показателей в сторону подавления иммунитета при одновременном «проседании» эффекторных звеньев. Эта диаграмма служит подтверждением тяжести состояния пациентки перед началом нового этапа лечения. Поведенная ранее агрессивная терапия привела к глубокому истощению иммунной системы. Наблюдались выраженная лимфопения и общая иммуносупрессия, из‑за чего организм практически не способен распознавать и атаковать опухолевые клетки. Именно это подавленное состояние отражено на диаграмме в виде сжатия осей, отвечающих за активную противоопухолевую защиту.

В процессе лечения врачи отслеживали динамику различных популяций клеток крови, что позволило увидеть сложную картину «противостояния» внутри иммунитета. Основное внимание уделялось следующим параметрам: соотношению нейтрофилов и лимфоцитов (NLR) количеству натуральных киллерных клеток (NK-клетки), уровню активированных цитотоксических CD8‑положительных Т-лимфоцитов, числу регуляторных Т-клеток (Treg).

На фоне введения анти-GD2‑антител было зафиксировано значительное оживление иммунного ответа. Число NK-клеток и активированных CD8‑положительных цитотоксических Т-лимфоцитов выросло в 1,5–3 раза. Это критически важные показатели, поскольку именно они играют ключевую роль в уничтожении опухолевых клеток при поддержке таргетного препарата. Рост их популяции давал надежду на то, что пассивная иммунотерапия (введение антител извне) сможет запустить активные процессы защиты организма.

К сожалению, опухолевый процесс запускал механизмы подавления иммунитета. Наиболее тревожным признаком стало трехкратное увеличение числа Treg. В норме эти клетки предотвращают аутоиммунные реакции, но в данном случае они защищали опухоль от атак лимфоцитов. Рост Treg часто является предвестником скорого прогрессирования болезни, что и подтвердилось у пациентки. Также отслеживался уровень миелоидных клеток-супрессоров (MDSC), которые создают вокруг опухоли защитную среду. На диаграмме видно, что уровень MDSC является одним из доминирующих пиков, указывая на наличие мощного барьера для работы иммунотерапии уже на старте лечения.

Даже при активации эффекторных звеньев иммунитета (NK-клеток и CD8‑положительных Т-лимфоцитов) противоопухолевый эффект иммунотерапии может сводиться на нет усилением иммуносупрессивных механизмов, прежде всего ростом Treg.

Особое внимание уделили показателю NLR. Этот маркер отражает баланс между общим воспалением и специфическим противоопухолевым иммунитетом. У пациентки индекс NLR оставался стабильно высоким, в 3–4 раза превышая нормальные значения. В клинической практике такой фон считается крайне неблагоприятным: он свидетельствует о том, что системное воспаление доминирует над защитными силами организма, создавая почву для выживания метастазов. Таким образом, представленный на рисунке 2 паттерн служил прогностическим маркером: исходное преобладание супрессивных осей над эффекторными предопределило кратковременность достигнутого клинического ответа.

Несмотря на то что после курсов химиоиммунотерапии удалось достичь временной ремиссии, эффект оказался нестойким. Спустя месяц после завершения программы болезнь снова начала прогрессировать. Это показало, что даже современные таргетные препараты не всегда способны в одиночку изменить ситуацию у пациентов с тяжелым анамнезом и истощенным иммунным ресурсом.

БУДУЩЕЕ ЗА СЛОЖНЫМИ КОМБИНАЦИЯМИ

Описанный клинический случай представляет большую ценность для детской онкологии. Он позволяет сформулировать несколько ключевых выводов, которые могут изменить подходы к лечению рефрактерной нефробластомы в будущем. Главный из них заключается в том, что пассивную иммунотерапию следует применять на более ранних этапах с целью преодоления иммуносупрессивного барьера. Эффективность анти GD2‑антител напрямую зависит от функционального состояния иммунитета пациента. У детей, прошедших 3–4 линии тяжелой химиотерапии, иммунная система физически не может обеспечить полноценный ответ. Целесообразно рассматривать включение таких препаратов на более ранних этапах лечения (например, в качестве адъювантного лечения у пациентов с высоким риском рецидива или минимальным количеством метастазов), когда опухолевая нагрузка минимальна, а собственный клеточный потенциал организма еще сохранен.

Опыт применения аналогичных препаратов при других патологиях (нейробластоме) показывает, что кратковременные курсы могут давать лишь временный эффект. Для надежного закрепления ремиссии при опухоли Вильмса, вероятно, требуется длительная поддерживающая иммунотерапия — сроком не менее одного года. Это необходимо для того, чтобы «перенастроить» иммунную систему и не дать оставшимся спящим клеткам опухоли активироваться.

Будущее терапии рефрактерных форм видится в создании сложных комбинаций. Одной лишь блокады GD2 может быть недостаточно. Обсуждается возможность совместного использования антител с цитокинами, иммунными адъювантами, таргетной терапией и/или ингибирования иммуносупрессивных путей. В этом контексте могут быть применены выявленные иммунные маркеры в микроокружении опухоли и/или системные иммунные маркеры периферической крови. Анализ подобных иммунологических паттернов позволяет персонализированно подходить к выбору комбинаций препаратов, направленных на подавление выявленных супрессивных путей.

Представленный клинический случай демонстрирует, что проведение иммунотерапии может сопровождаться сложными и разнонаправленными изменениями клеточного иммунитета. Иммуномониторинг в процессе лечения позволяет выявлять подобные изменения и может способствовать лучшему пониманию механизмов эффективности или недостаточного ответа на терапию. Дальнейшие исследования необходимы для определения иммунологических факторов, влияющих на эффективность иммунотерапии у пациентов с рецидивирующими формами злокачественных опухолей.

                                                                                                                 Автор: Анастасия Стишова, врач-педиатр, диетолог