Иммунотерапия острых лейкозов

Биспецифические моноклональные антитела (БсАТ) — это лабораторно синтезированные комплексы, способные одновременно связываться с двумя различными типами антигена или двумя различными эпитопами одного и того же антигена. Встречающиеся в природе антитела (АТ) обычно нацелены только на один антиген.

Биспецифические моноклональные антитела (БсАТ) представляют собой лабораторно синтезированные комплексы, которые могут одновременно связываться с двумя различными типами антигена или двумя различными эпитопами одного и того же антигена. Встречающиеся в природе антитела (АТ) обычно нацелены только на один антиген. БсАТ могут быть изготовлены в нескольких структурных форматах, а также сконструированы для рекрутирования и активации иммунных клеток, вмешательства в передачу сигналов рецепторами и инактивации сигнальных лигандов или для усиления ассоциации белковых комплексов. 

Первоначальную концепцию БсАТ предложил американский ученый, выходец из России, Альфред Нисонофф (1923– 2001) в 1960‑х. В 1975 году проблема получения антител с высокой степенью очистки была решена путем создания гибридомной технологии. Наступила новая эра моноклональных антител. В 1983 году нобелевские лауреаты Сезар Мильштейн и Джордж Колер создали технологию гибрид-­гибридомы (квадрома), а в 1988 году команда Хьюстона изобрела одноцепочечный вариабельный фрагмент, чтобы минимизировать проблемы с неправильным спариванием доменов или агрегацией двухцепочечных видов. 

Сегодня препараты БсАТ в основном получают тремя способами: химической конъюгацией с помощью кросслинкеров, путем соматического слияния двух линий гибридом (технология квадромы), генно-инженерными методами. В зависимости от способа получения и структуры, БсАТ отличаются по числу связывающих центров, геометрии, времени полужизни фармакологического препарата и эффекторным функциям. По механизму действия множество современных препаратов БсАТ, проходящих доклинические и клинические исследования, можно классифицировать на четыре формата: биспецифичные усилители Т-клеточного ответа (bispecific T-cell engager, BiTE), «перенацеливающие» АТ двойной аффинности (DART), гомодимерные АТ, а также трифункциональные БсАТ. 

Разработаны БсАТ для лечения остеопороза, гемофилии, болезни Альцгеймера, аутоиммунных заболеваний. Препараты БсАТ имеют несколько значительных преимуществ перед моноспецифичными АТ. Во-первых, БсАТ направляют специфические эффекторные клетки иммунной системы к опухолевым клеткам-мишеням, усиливая их цитотоксичность. Во-вторых, БсАТ могут обеспечивать бо́льшую специфичность связывания, так как взаимодействуют с двумя различными поверхностными антигенами. В-третьих, использование БсАТ позволяет оптимизировать расходы на создание препарата путем снижения стоимости разработки и клинических исследований по сравнению с комбинированной терапией двумя моноспецифичными препаратами. В-четвертых, препараты БсАТ могут одновременно блокировать два различных пути патогенеза. В-пятых, использование БсАТ, по сравнению с комбинированной терапией двумя моноспецифичными препаратами, позволяет снизить затраты на лечение. 

КЛАССИЧЕСКОЕ АНТИТЕЛО 

Для рефрактерных форм и рецидивов острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) используют схемы химиотерапии второй линии, традиционно содержащие альтернирующие блоки высокоинтенсивной химиотерапии с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (алло-­ТГСК). Для успешной алло-­ТГСК при ОЛЛ у детей крайне важен низкий уровень минимальной остаточной болезни (МОБ). Одним из возможных вариантов оптимизации лечебных подходов является так называемая бридж-­терапия, когда требуется добиться негативных показателей МОБ при отсутствии необходимости проведения интенсивной химиотерапии. В этом случае наиболее значимый эффект у пациентов с В-линейным ОЛЛ показал препарат блинатумомаб, являющийся классическим биспецифическим моноклональным антителом. 

Клинические исследования блинатумомаба у взрослых были начаты в 2001 году. 3 декабря 2014 года он был одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (US Food and Drug Administration, FDA) для лечения В-линейного ОЛЛ. Первый успешный опыт применения блинатумомаба у взрослых продемонстрировал эффективность в терапии пациентов с фолликулярной лимфомой, а также лимфомой из клеток зоны мантии. В исследовании II фазы у взрослых пациентов с рецидивами В-линейного ОЛЛ или с персистенцией МОБ (≥ 1 × 104 ) МОБ-негативный статус был зафиксирован у 16 (80 %) из 20 пациентов, безрецидивная выживаемость (БРВ) составила 61 % при медиане наблюдения 33 месяца. После завершения терапии блинатумомабом девяти пациентам была проведена трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и БРВ составила 65 %. Полученные результаты позволили расширить спектр показаний к использованию препарата у детей и взрослых. 

Предполагается, что наличие МОБ после стандартной полихимиотерапии отражает химиорезистентность лейкоза: в немецкой многоцентровой исследовательской группе по изучению ОЛЛ у взрослых (GMALL) полный ответ был достигнут у 89 % пациентов с В-линейным ОЛЛ. Однако через 16 недель после начала терапии уровень МОБ-негативных ремиссий составил 66 %. БРВ в течение 5 лет была существенно выше у достигших МОБ-негативной ремиссии по сравнению с пациентами с персистирующей МОБ. Стратификация больных на основе МОБ может позволить сделать более избирательной интенсификацию лечения для пациентов с измеримым остаточным заболеванием и, возможно, снизить интенсивность лечения пациентов с полным молекулярным ответом. 

Высокая эффективность и безопасность блинатумомаба также были отмечены в детской когорте больных, по данным исследования группы BFM. Хорошие результаты применения блинатумомаба у пациентов различных возрастных групп с рецидивирующим и рефрактерным ОЛЛ позволили включить его в терапию первой линии пациентов с ОЛЛ. Так, Children Oncology Group инициировано рандомизированное исследование с включением блинатумомаба в схему стандартной химиотерапии у пациентов с ОЛЛ стандартной группы риска (AALL1721). Блинатумомаб зарегистрирован в РФ в качестве монотерапии для лечения Ph-негативного, CD19‑позитивного рецидивирующего и (или) рефрактерного ОЛЛ у взрослых и успешно применяется на базе как федеральных, так и региональных клиник. 

СТРУКТУРА И МЕХАНИЗМ 

Блинатумомаб представляет собой биспецифический активатор Т-клеток и является антителом-­конструктором, которое селективно связывается с антигеном CD19, экспрессирующимся на поверхности В-клеток, и антигеном CD3, экспрессирующимся на поверхности Т-клеток. Блинатумомаб — первая молекула БсАТ, которая была протестирована в клинических испытаниях и FDA для рецидивирующих и рефрактерных В-линейных ОЛЛ. Целевым антигеном для блинатумомаба является CD19 — поверхностный рецептор, экспрессируемый в процессе В-клеточной дифференцировки от про-­В-клеток до дифференцированных плазматических клеток. Аналогично экспрессия CD19 характерна для злокачественных аналогов большинства В-линейных лейкозов и лимфом. 

Блинатумомаб активирует эндогенные Т-клетки, соединяя CD3 в комплексе Т-клеточного рецептора с CD19 на доброкачественных и злокачественных В-клетках. Гранулы, содержащие фермент гранзим, а также специфический белок перфорин, связываются с мембраной Т-клеток, оказывая цитотоксическое действие. Высвобожденный перфорин в присутствии внеклеточного кальция образует каналы, облегчающие внедрение в мембрану опухолевой клетки. Эти каналы служат для проникновения ферментов — гранзимов и ответственны за высвобождение содержимого цитозоля, что приводит к лизису CD19+ клеток-­мишеней. 

Преимущество блинатумомаба состоит в том, что его цитотоксический эффект не зависит ни от специфичности Т-клеточных рецепторов, ни от наличия молекул первого класса основного комплекса гистосовместимости на поверхности антиген-­презентирующих клеток, что делает его использование особенно актуальным у пациентов с различными этапами нарушения дифференцировки В-клеток (от В-линейных предшественников до более зрелых форм). 

Препараты БсАТ доступны на международном и российском рынках. В настоящее время обеспечение блинатумомабом происходит по программе ВМП (отдельные объемы для детей и взрослых). Однако обеспечение вновь разрабатываемыми препаратами — это зона ответственности благотворительных организаций или программ клинической апробации. 

ОСОБЫЙ СЛУЧАЙ 

В ряде случаев в целях получения МОБ-негативного статуса при В-линейном ОЛЛ может использоваться инотузумаб озогамицин (ИнО), который является конъюгатом моноклонального антитела IgG4 с полусинтетическим цитотоксическим N-ацетил-­гамма-калихеамицином. Препарат эффективен при В-ОЛЛ, несущих антиген CD22, широко экспрессирующийся на бластных клетках и быстро интернализующийся при связывании АТ, что делает его отличной мишенью для иммунотаргетной терапии. Конъюгат «антитело—лекарственное средство» быстро поступает в клетку, причем последующее внутриклеточное высвобождение неконъюгированного калихеамицина приводит к апоптозу посредством его связывания и расщепления двухцепочечных ДНК. 

Преимущество ИнО в том, что его эффективность не зависит от клеточного цикла и не обладает потенциалом цитотоксичности по отношению к быстро пролиферирующим клеткам. Помимо хороших результатов в достижении ремиссии, применение ИнО сопряжено с развитием ряда тяжелых осложнений в виде лекарственного повреждения печени и развития синдрома синусоидальной обструкции. Учитывая отсутствие экспрессии CD22 в гепатоцитах, было высказано предположение, что повреждение печени является вторичным по отношению к удалению метаболитов калихеамицина гепатоцитами и последующей экскреции с желчью, что может подвергнуть клетки печени токсическому поражению. 

Более того, поглощение калихеамицина эндотелиальными клетками может определять клеточную токсичность, связанную с агрегацией тромбоцитов в синусоидах печени, вызывая их обструкцию. Однако сейчас есть препараты с доказанной эффективностью в профилактике и лечении эндотелиальных осложнений при использовании ИнО. Так, для борьбы с эндотелиальными повреждениями в мировой практике широко используются препараты урсодезоксихолевой кислоты и дефибротид. Несмотря на достаточно большой опыт применения препарата ИнО у взрослых, сведений о его безопасности и эффективности в педиатрической практике недостаточно. Накопление опыта применения данного препарата, в том числе для прогнозирования и лечения токсических осложнений, позволит улучшить результаты терапии В-клеточного ОЛЛ у детей. Решение о применении ИнО в качестве бридж-­терапии должно быть основано на строго индивидуальных показаниях. 

СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ 

С января 2021 по второй квартал 2023 года в НИИ ДОиГ НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина 53 педиатрическим пациентам с острыми лейкозами из В-клеток проводилась алло-­ТГСК. При этом 13 больных перед этапом ТГСК прошли иммунотерапию: девять детей получили от 1 до 2 курсов препарата блинатумомаб, двое — ИнО, еще двум пациентам проведены последовательные курсы обоих указанных препаратов. Все пациенты достигли МОБ-негативного статуса перед ТГСК. У четырех больных развились токсические осложнения после иммунотерапии: у одного — неврологическая симптоматика при первом курсе блинатумомаба; у трех — синдром синусоидальной обструкции. Для его лечения применялись высокие дозы урсодезоксихолевой кислоты и дефибротид в дозе 25 мг/кг в сутки на протяжении 14–21 дня. Живы без признаков рецидива на текущий момент восемь пациентов. Четверо погибли на поздних сроках после ТГСК: двое из-за рецидива ОЛЛ и еще двое—в связи с инфекционными осложнениями. 

Таким образом, изучение лейкозогенеза на иммунобиологическом уровне позволило определить важные терапевтические мишени для действия нового класса лекарственных препаратов — БсАТ. Они дали возможность получить МОБ-негативный статус у больных, у которых стандартная (в том числе высокоинтенсивная) химиотерапия была неэффективной. Дополнительным преимуществом блинатумомаба и ИнО является приемлемый профиль токсичности. Зарубежные и отечественные данные об эффективности БсАТ свидетельствуют о больших терапевтических возможностях этих инновационных препаратов.