Медицинская эвакуация новорожденных

Выступая 29 октября 2024 года на III национальном конгрессе с международным участием «Национальное здравоохранение», президент России В.В. Путин отметил, что в стране зафиксирован минимальный в истории показатель младенческой смертности — четыре случая на тысячу родившихся живыми.

Динамика снижения показателя младенческой смертности превосходит таковую в мире, при этом показатель ранней неонатальной смертности в 2022 году был одним из минимальных в Европе и составил 1,4 %. В основе этого достижения лежит реализация национального проекта «Здравоохранение — 2006», одной из составляющих которого было создание сети перинатальных центров как основы многоуровневой системы оказания помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным. Междисциплинарный подход к решению сложнейших клинических и организационных задач, возникающих при появлении в медицинской организации первого-второго уровня новорожденного в критическом состоянии (в том числе с экстремально низкой массой тела), является главным вектором развития и основой успеха. Перинатальная система признана оптимальной и наиболее эффективной формой организации медицинской помощи новорожденным. Однако даже в сравнительно компактных европейских государствах не удается обеспечить стопроцентный охват пренатальной маршрутизацией. Всегда остается риск рождения недоношенного ребенка в учреждении без достаточных технологических ресурсов и кадровых компетенций для достижения оптимального клинического результата. Неотложные акушерские состояния и связанные с ними неонатальные осложнения могут не соответствовать по своей тяжести возможностям оказания помощи в медицинской организации (МО) того уровня, где родился ребенок. По этой причине остается актуальной потребность в совершенствовании медицинской эвакуации новорожденных из организаций первого-второго уровня в учреждения, обладающее необходимыми диагностическими, техническими, клиническими возможностями и компетенциями персонала для лечения таких детей и ухода за ними. При рождении или госпитализации в МО новорожденного ребенка, требующего интенсивной терапии, неонатолог или анестезиолог-реаниматолог исходной МО обращается за дистанционной консультацией в реанимационно-консультативный центр (РКЦН), врач которого выполняет дистанционное консультирование ребенка и принимает решение о дальнейших действиях.

Возможные решения:

1. Снять с наблюдения в связи с отсутствием угрожающего состояния.

2. Дистанционное наблюдение.

3. Эвакуация силами обратившейся МО.

4. Выезд транспортной бригады РКЦН для эвакуации.

5. Выезд транспортной бригады РКЦН для очного консультирования.

При выезде бригады в в исходную МО анестезиолог-реаниматолог РКЦН осматривает пациента, оценивает возможность его медицинской эвакуации, при необходимости осуществляет коррекцию проводимой терапии и принимает решение о дальнейших действиях, а именно:

1. Пациент не эвакуируется, поскольку уровень медицинской помощи в исходной МО соответствует его потребностям.

2. Пациент не эвакуируется, поскольку нетранспортабелен.

3. Пациент эвакуируется в МО более высокого уровня.

После одобрения решения о медицинской эвакуации определяется МО, в которую будет помещен ребенок (маршрутизация). Таким образом, для эффективной и безопасной постнатальной маршрутизации новорожденного транспортной бригаде необходимо принять четыре ключевые решения (рис. 1):

1. О начале дистанционного наблюдения (постановка на дистанционное наблюдение РКЦН).

2. О выезде к пациенту для медицинской эвакуации и определении приоритетности выездов (тактическое решение РКЦН о выездетранспортной бригады).

3. О необходимости и возможности эвакуации новорожденного в МО с более высоким уровнем помощи.

4. О маршрутизации новорожденного в МО того или иного уровня.

В процессе медицинской эвакуации анестезиолог-реаниматолог транспортной бригады продолжает проводить весь необходимый и доступный объем мониторинга и интенсивной терапии, корректируя ее при ухудшении состояния пациента. Приведенная последовательность решений фактически выполняется при осуществлении деятельности РКЦН, однако не описана и не закреплена в нормативно-правовых актах или клинических рекомендациях, принятых в РФ. Современные протоколы и алгоритмы транспортировки зачастую не рассматривают процесс медицинской эвакуации как совокупность последовательно принятых транспортной бригадой решений и не предлагают четких критериев их принятия на каждом из этапов. В литературе и профессиональном сообществе не сформировано единое мнение о начале дистанционного наблюдения, критериях эвакуационных выездов и их приоритетности, о транспортабельности и маршрутизации новорожденного. В общем виде решение о возможности эвакуации ребенка базируется на соотнесении рисков транспортировки и продолжения терапии в МО первого-второго уровня.

Традиционно решение о транспортировке зависит от объема проводимой терапии и возможности ее продолжения в дороге. При этом продолжение интенсивной терапии в исходной МО и действия транспортной бригады в такой ситуации практически не освещены в литературе. Имеющиеся данные свидетельствуют о взаимосвязи между уровнем исходной МО и потребностью в корректирующих действиях транспортной бригады на этапе предтранспортной подготовки, что служит главным аргументом для медицинской эвакуации. Потребность в коррекции терапии силами транспортной бригады в исходной МО является косвенным индикатором уровня медицинской помощи в ней. На основании накопленных данных о потребности в коррекции терапии в той или иной МО можно ранжировать их по критичности и приоритетности выезда к пациенту. Поскольку немалую долю новорожденных, нуждающихся в медицинской эвакуации, составляют недоношенные, крайне актуален вопрос о неинвазивной респираторной поддержке. Доступные данные свидетельствуют о том, что предикторами потребности в переводе на ИВЛ пациентов на респираторной поддержке с созданием назального постоянного положительного давления в дыхательных путях (нСРАР) в МО, не имеющей педиатрического/неонатального отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), являются фракция кислорода во вдыхаемой смеси, отношение SpO2/FiO2 и сатурационный индекс оксигенации. Эти факторы также позволяют определять показания к выезду и его приоритетность при планировании работы транспортной бригады.

Потенциальным способом решения вопроса о транспортабельности является прогнозирование рисков ухудшения состояния пациента в дороге и необходимости в коррекции терапии во время медицинской эвакуации. Однако публикаций такого рода крайне мало, и на их основании невозможно сделать рациональный вывод. Вместе с тем прогнозирование риска ухудшения состояния новорожденного может быть аргументом при принятии решения транспортной бригадой относительно его трансфера. Основная опасность при эвакуации связана с ухудшением состояния ребенка в дороге и потребностью в эскалации интенсивной терапии. Необходимость коррекции интенсивной терапии, проводимой в исходной МО (adjOR 1,88 [1,07–3,29], р = 0,028), и потребность в медикаментозной седации (adjOR 3,86 [2,66–5,58], р <0,001) предполагают проведение коррекции терапии на этапе транспортировки. Длительность трансфера более 84 минут ассоциирована с потребностью в коррекции терапии во время эвакуации с отношением шансов 1,91 (1,39–2,61). Отдельный вопрос — возможность транспортировки пациентов, которые не были эвакуированы из-за нетранспортабельности при первом осмотре. Пациент остается в МО первого-второго уровня, что само по себе ассоциировано с угрозой эскалации критического состояния. Риски, связанные с трансфером, не позволяют осуществить транспортировку в организацию, обладающую необходимыми ресурсами для оказания помощи. 

Трудности принятия решения о нетранспортабельности объясняются сложностью количественного описания и сопоставления рисков. Основной индикатор, который указывает на нетранспортабельность при повторном осмотре, — зависимость от дополнительного кислорода и косвенно характеризующие ее сатурационный индекс оксигенации и отношение SpO2/FiO2. Именно регресс дыхательной недостаточности оказался индикатором возможности эвакуации новорожденного после повторного осмотра. При этом особую группу пациентов составляют новорожденные, требующие высокочастотной вентиляции легких (ВЧИВЛ) в исходной МО. Поскольку проведение ВЧИВЛ во время транспортировки недоступно большинству транспортных бригад, определение предикторов успешного перевода с ВЧИВЛ на традиционную ИВЛ представляет значительный интерес, хотя этот вопрос практически не изучен. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что единственным приемлемо точным предиктором успешности перехода с ВЧИВЛ на традиционную ИВЛ с последующим трансфером является толерантность пациента к снижению среднего давления в дыхательных путях. Все большее распространение во время транспортировки получают методы интенсивной терапии, применяемые в стационарах третьего уровня, такие как ингаляции оксида азота и проведение аппаратной гипотермии при тяжелой перинатальной асфиксии.

Современные технические средства позволяют обеспечить проведение ингаляции оксида азота во время транспортировки без применения баллонов с газом, путем получения необходимого вещества из атмосферного азота, что позволяет эвакуировать тех новорожденных, которые ранее считались нетранспортабельными, увеличив доступность медицинской помощи.

Сервоконтролируемое аппаратное охлаждение позволяет большему числу детей достичь нужной температуры (80,5 % при аппаратной гипотермии по сравнению с 72,9 % при отсутствии сервоконтроля), увеличив время нахождения в целевом коридоре температур. 

Поиск и анализ возможных критериев маршрутизации пациента остается важным вопросом. Дети с гестационным возрастом более 32 недель и почти доношенные новорожденные могут получать необходимый объем терапии в медицинских организациях не только третьего, но и второго уровня, в составе которых есть реанимационные отделения с соответствующими компетенциями. Современные данные указывают на то, что имеет смысл эвакуировать пациентов с массой менее 1600 г из исходной МО при первичном осмотре, так как меньшая масса ассоциирована с потребностью в последующей эвакуации таких новорожденных с отношением шансов 3,24 (1,51–6,95). 

Поскольку реанимационные отделения учреждений второго уровня применяются в качестве конечной точки маршрутизации, возникает вопрос: не потребуется ли пациентам, привезенным туда, повторная эвакуация в учреждение третьего уровня? При медицинской сортировке новорожденных и их дальнейшей маршрутизации из организаций первого и второго уровня без педиатрического или неонатального реанимационного отделения предиктором необходимости дальнейшей эвакуации из педиатрических и неонатальных реанимационных отделений второго уровня в организации третьего уровня является масса при рождении менее 1390 г. Таких детей следует перевозить только в МО третьего уровня, поскольку эвакуация в МО второго уровня ассоциирована с необходимостью повторной транспортировки с отношением шансов 8,35 (2,92–23,82). Учитывая, что модель оказания помощи в конкретном регионе уникальна и в значительной степени определяется организационной структурой соответствующей сети МО, формирование единых идентичных критериев принятия решений для всех организаций, осуществляющих медицинскую эвакуацию новорожденных, невозможно. Важно отметить, что указанная методология поиска предикторов тех или иных действий или решений может быть интегрирована в медицинские информационные системы и на основании накапливающихся данных могут корректироваться критерии принятия решений транспортной бригады в каждой из четырех точек: о начале дистанционного наблюдения, выезде и его приоритетности, транспортабельности и маршрутизации (рис. 2).

Причем такая модель позволит детализировать прогноз до уровня конкретного учреждения. Модель с применением технологий машинного обучения обеспечит оценку рисков в условиях конкретной системы здравоохранения региона и действующей там транспортной бригады. Такой подход может быть перспективным для не решенной пока задачи формирования единых принципов деятельности реанимационно-консультативного центра для новорожденных на федеральном уровне. Исследования и научный поиск в сфере медицинской эвакуации новорожденных связаны с несколькими серьезными ограничениями. Сравнение двух технологий работы транспортной бригады практически невозможно: сравнивать транспортные службы двух разных регионов некорректно. Поскольку системы оказания помощи и региональные модели различны, выполнение проспективного рандомизированного исследования этически неприемлемо и не может быть одобрено соответствующим комитетом. Если говорить о потенциальном влиянии различных способов принятия решений транспортной бригадой на исходы госпитального этапа лечения, то потенциальными индикаторами такого влияния могут быть суррогатные критерии (доля нетранспортабельных пациентов, доля успешных эвакуаций из учреждений первого уровня), клинические критерии (длительность ИВЛ, интенсивной терапии, госпитализации), однако доказать вклад в снижение риска смерти, особенно у экстремально недоношенного новорожденного, с точки зрения методологии научного исследования исключительно сложно.