Роль мониторинга развития ребенка раннего возраста в общей оценке здоровья

Понятие «здоровье ребенка», особенно в период его бурного роста и развития в раннем возрасте, точнее всего описывается определением, которое было дано еще в 1948 г. Всемирной организацией здравоохранения: «Здоровье — это состояние физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или других физических нарушений».

Педиатрия как отрасль медицины, направленная на формирование здоровья детей, должна заниматься не только лечением и профилактикой болезней, но и вопросами качества жизни, социального и психического благополучия, раскрывая весь потенциал, заложенный в ребенке. В современных реалиях этот посыл имеет особое значение в связи со значительным ростом числа детей с патологическими особенностями поведения и развития.

Педиатрия как самостоятельная область здравоохранения зародилась и развивается в ответ на запрос общества о необходимости сохранения жизни и здоровья детей — основного потенциала развития цивилизации. Первоначально необходимо было снизить потери от инфекций, которые уносили миллионы детских жизней, поэтому в течение всего ХХ века шла огромная научная и практическая работа по изучению детских инфекций и созданию алгоритмов их лечения, формированию идеологии профилактики.

Развитие технологий и научных знаний позволило перейти к снижению перинатальных потерь, разработке методологии сохранения жизни недоношенным и даже получить возможность пересмотреть вопрос о сроках жизнеспособности плода, снизив возраст возможного спасения ребенка до 22–23 недель беременности. 

Сегодня перед педиатрией стоит новая задача. Революционные преобразования в стремительно развивающихся науке и технологиях, а также бурный информационный поток, ежедневно обрушивающийся на взрослых и детей, требуют решения новых интеллектуальных задач. Мозг ребенка развивается, скорость формирования нейронных связей растет вместе с развитием общества, поэтому современные дети, которые буквально с рождения свободно разбираются в любых гаджетах (порой лучше родителей), существенно отличаются от своих сверстников, живших 30–50 лет назад. Но успевает ли мозг за этим бурным процессом?

Не потому ли мы сталкиваемся со все нарастающим числом детей, которые относятся к нормотипичным, то есть не имеющим органической патологии, определяющей особенности их развития и поведения, но при этом со странностями в поведении, обучаемости, реагировании на те или иные стимулы? Они начинают говорить поздно и делают это неправильно, испытывают трудности с письмом и т.д. Это среди «нормальных» детей.

Однако наметился и имеет буквально взрывной характер рост патологических отклонений поведения и коммуникации в виде расстройств аутистического спектра, аутизма, умственных нарушений. Сегодня вопросы развития детей, раннего выявления патологии и ее своевременной коррекции становятся первоочередной задачей педиатрии.

РЕАЛИЗАЦИЯ ВОЗМОЖНОСТЕЙ

Понятие «развитие» определяет дифференцированный уровень реализации возможностей мозга во все периоды жизниребенка. На первом году это прежде всего формирование возможностей, а значит, любое новое умение, которое приобретает ребенок, и есть функция его психоневрологического здоровья.

В последующие периоды идет дифференциация умений и знаний. Чем более сбалансированы эти процессы, тем легче происходят социализация, коммуникация ребенка, тем проще приобретаются знания и тем выше обучаемость. С другой стороны, разбалансированность этих процессов программирует множество разнообразных особенностей поведения: эмоциональную лабильность с немотивированными истериками, трудности с концентрацией внимания, нарушения сна, отказ от еды и своеобразие пищевых пристрастий, поздний запуск экспрессивной речи, нарушение микромоторики при высоком уровне макромоторной ловкости и умений, сложности сосредоточения и инверсии реакции на утомление.

Оценка прироста навыков и уровня психомоторного развития — это технология со своей идеологией, методологией и инструментами в виде специальных шкал, каковых существует множество. Сложнее всего оценить прирост навыков в первые три года жизни, когда их формирование меняется каждый месяц с большим размахом колебаний нормы, причем отсутствие одного и того же умения может быть связано с разными патологиями — например, часто спотыкающийся ребенок в 1,5 года (18 месяцев жизни) может демонстрировать этим признак неврологических расстройств, нервно-мышечных заболеваний, нарушений со стороны зрения. Но это может быть вариантом нормы начала ходьбы и результатом установочных особенностей положения стоп.

Если мы говорим о том, что оценка развития нужна нам как зеркало формирования внутри- и межполушарных связей и дифференциации клеток, то основной идеей является обязательное выделение различных линий развития, т.е. многогранность оценки. Это позволяет своевременно определять возможную причину отставания и направлять усилия на коррекцию выявленного неблагополучия. Так, мы должны оценивать (уже с первого месяца жизни) формирование познавательной функции, зрения и сочетанности действия «глаз — рука», моторной функции, созревание слухоречевого анализатора, социальную интегрированность ребенка. При этом необходимо однотипное тестирование всех детей для получения объективной цифровой и сравнительной оценки.

ТЕСТОВЫЕ ШКАЛЫ

Тестовых шкал достаточно много, и они широко используются в мире. В зависимости от поставленных целей шкалы отличаются по возрасту обследуемых детей, числу линий развития, времени, затрачиваемому на проведение тестирования, числу тестов, которые необходимо провести у ребенка определенного возраста, по регистрации результатов и их объективизации. В зависимости от этого все шкалы имеют разные задачи и цели. Чтобы провести границу между нормой и патологией для скрининговых исследований, шкала должна отвечать следующим требованиям: малый набор тестов, минимум дополнительных материалов, легкое воспроизводство, быстрое обучение, высокая чувствительность тестов относительно возраста ребенка и минимум затрачиваемого на исследования времени.

В нашем Центре коррекции развития детей раннего возраста НИКИ педиатрии и детской хирургии мы пользуемся американской скрининговой шкалой КАТ-КЛАМС, которая отвечает всем этим требованиям, зарегистрирована на территории Российской Федерации, переведена на русский язык, адаптирована для российского пользователя с 1997 г. и довольно широко используется в специализированных центрах.

В последнем приказе № 211н, вступившем в силу с 01.09.2025 г., частота диспансерных осмотров младенцев неврологами уменьшена до двух раз в год — в три и двенадцать месяцев плюс один раз в 18 месяцев на втором году жизни, что логично для здоровых детей. Но при этом предусмотрена оценка психомоторного развития педиатрами, которые регулярно осматривают ребенка. Однако в условиях ограниченного времени у педиатра далеко не всегда есть возможность полноценного обследования малыша в плане его развития и динамики освоения новых навыков. Ведь на то, чтобы войти в контакт с младенцем и дать ему возможность продемонстрировать свои умения, нужно время, которого, к сожалению, у врача на приеме нет. Кроме того, в кабинете врача дети (особенно старше года) испытывают волнение, страх возможных манипуляций, боли и так далее, что вообще делает невозможным привлечь ребенка к игре. Помочь врачу должны родители, что полезно и с точки зрения взаимного доверия и так называемого комплаенса с их стороны по отношению к назначениям и советам врача.

ЦИФРОВАЯ ПЛАТФОРМА

Это навело на мысль о создании цифровой платформы для решения всех вышеуказанных задач, включая выявление рисков патологии по той или иной линии развития и потребности в комплексном обследованиями специалистами определенного направления. Для первого блока (выделение детей со средним и высоким риском неблагополучия по линиям развития) были отобраны тесты из различных шкал, проанализирована их чувствительность по отношению к возрасту, а затем они были превращены в вопросы или задания, которые может выполнить с ребенком не только врач на приеме, но и прежде всего родители при занятиях с детьми. Линии развития учитывались следующие: зрение, слух, речь, интеллект, коммуникация, моторика.

Все тесты были распределены по своей значимости (вес признака) отдельно и в сочетании, что проверялось при апробации системы в пяти регионах страны и восьми учреждениях, чтобы совпадение с диагнозом составляло не менее 90 %. 

Задания (тесты) превращены в простые игровые вопросы или описания действий ребенка с ответами «да» или «нет» и с вариантами уточняющих вопросов. Например, вопрос к родителям двухлетнего малыша: «Часто ли ваш ребенок спотыкается, натыкается на углы, не всегда сразу проходит в дверной проем?» Ответ «да» в два года может быть вариантом нормального формирования ходьбы или признаком патологии (нервно-мышечного заболевания, миопатии, нарушения зрения). Последующие вопросы о других элементах ходьбы (например, как ребенок встает с корточек, ходит по лестнице, рассматривает предметы, собирает формовочные доски) в совокупности при математическом обсчете показывают риск, который в большей степени определяет причину состояния: надо ли проверять зрение или необходимо обратиться к неврологу либо к ортопеду и т.д. Таким образом достигается персонификация обследования, что уменьшает затраты и увеличивает его эффективность, нацеливая родителей на более внимательный контроль за навыками ребенка и их развитием, облегчает труд врача, так как по результатам родительской оценки педиатр может сконцентрировать внимание только на невыполненных тестах. Кроме того, наблюдение за ребенком в динамике и в спокойной, привычной для него обстановке делает ответы более объективными.

Данную программу можно использовать следующим образом:

• Программа может быть установлена на любом компьютерном устройстве, но требует регистрации, так как разработчики дают гарантии безопасности личных данных.

• Родители заносят туда информацию о параметрах физического развития и отвечают на предлагаемые вопросы в соответствии с возрастом ребенка (примерно 15–30 вопросов на каждый возраст). Длительность процедуры составляет примерно 5–10 минут.

• Программа мгновенно дает ответ с оценкой риска по вышеуказанным системам.

• При наличии среднего или высокого уровня нарушений предлагается обратиться к врачу, прежде всего педиатру, который может посмотреть, что именно не смог сделать малыш, более внимательно оценить уровень его развития на приеме и решить, куда и к каким специалистам ребенка нужно направить в первую очередь.

• Данная программа является скрининговой. При направлении ребенка в структуры раннего вмешательства и/или ранней помощи, к педагогам-дефектологам, психиатрам должны быть использованы другие сертифицированные шкалы для более углубленной оценки формы патологии.

Совершенствование программы «Мониторинг индивидуального развития ребенка» и ее широкое внедрение в практику воспитания детей раннего возраста будут способствовать раннему выявлению и коррекции патологических состояний, что должно привести к снижению количества случаев тяжелых форм заболеваний и инвалидности с детства и способствовать более гармоничному развитию детей в самых отдаленных уголках страны.