Изменение подходов к дренированию — дань моде или объективная необходимость?

Практически любая эндоурологическая операция заканчивается дренированием мочевыводящих путей. В арсенале урологов представлено большое количество различных нефростом, стентов и уретральных катетеров. В течение последних 20–30 лет наблюдается постепенное изменение подходов к дренированию. И если раньше можно быть заменить классическую фразу «большой хирург — большой разрез» на «большой эндоуролог — большой дренаж на длительное время», то сегодня мы наблюдаем тенденцию к уменьшению размеров дренажей и сроков их установки. Давайте обсудим, с чем это связано — с данью моде, желанием сократить длительность госпитализации или отсутствием клинической необходимости?

Мочеточниковый стент 

Вопрос о стентировании после эндоурологических операций остается крайне противоречивым, и это при том, что еще два десятилетия назад каждую уретроскопию было принято заканчивать установкой стента. Кроме того, мы можем наблюдать значительные изменения в дизайне и материале стентов, хотя опубликовано крайне мало сравнительных исследований. Так, по данным отдельных работ, силиконовые стенты реже подвергаются инкрустации и оказывают меньшее влияние на качество жизни. Ряд компаний изменили форму дистального конца стента или изготавливают его из более мягкого материала. Но опять же, в отсутствии прямого сравнения довольно сложно утверждать, что они на самом деле лучше переносятся. 

Согласно рекомендациям основных урологических сообществ, после неосложненной уретроскопии стентирование не обязательно. Основные вопросы здесь к термину «неосложненная». Какие факторы осложняют уретроскопию? Как правило, время операции более часа, «вколоченный» характер камня, травма стенки мочеточника во время литотрипсии, инфекционный характер камня, резидуальные фрагменты. Решение о стентировании всегда принимается оперирующим урологом. По субъективному ощущению, несмотря на все рекомендации, вероятность стентирования выше перед праздничными днями, отпусками и командировками. С чем это связано? При наличии стента мы уверены в отсутствии обструкции и даже при развитии пиелонефрита достаточно спокойно назначаем антибактериальную терапию. Тем не менее стент-ассоциированные симптомы заставляют урологов находить тонкую грань между риском обструкции и влиянием стента на качество жизни. 

Итак, как определиться с необходимостью установки стента? В помощь урологам в 2012 году M.Schoenthaler и соавт. предложили шкалу (post ureteroscopy lesion scale, PULS), согласно которой интраоперационные повреждения стенки мочеточника при уретроскопии классифицируются от 0-й (отсутствие изменений слизистой) до V степени (полный отрыв мочеточника). Сроки стентирования при повреждении слизистой (I степень) составляют 2 дня, хотя в качестве альтернативы можно выбрать мочеточниковый катетер, фиксированный к уретральному. При травме подслизистой (II степень) стент устанавливают на 14 дней. В случае перфорации длительность стентирования может достигать от 3–4 недель (до 50 % окружности, III степень) до 6–8 недель (более 50 %, IV степень). Отрыв мочеточника требует реконструктивной операции. В то же время, по данным экспериментальных исследований, отек мочеточника достигает максимальной выраженности на 3-и сутки. Как следствие, если проводилось бужирование устья (или «трудный» вход уретроскопа, например по двум струнам), минимальная длительность стентирования должна составлять около 7 дней. После операций у женщин хорошим решением может быть установка стента с ретракционными нитями, которые можно удалять без цистоскопии, а также стента с магнитным концом. Следует помнить, что в 10 % случаев такие стенты мигрируют раньше времени—если есть опасения, лучше поставить стандартный стент. Мужчины хуже переносят стенты с ретракционными нитями, однако не в каждой клинике есть гибкий цистоскоп для удаления стента без внутривенной анестезии. 

Другим важным фактором является наличие стента до операции. Уретроскопия по предстентированному мочеточнику будет проще и эффективнее — как следствие, в рекомендациях стентирование перед ретроградной интраренальной хирургией является обязательным. Оптимальный срок для пассивной дилатации мочеточника составляет 10–14 дней. Соответственно, в таких случаях снижается необходимость в послеоперационном стентировании. Необходимо учитывать, что при отсутствии стента выше риск послеоперационных осложнений — если пациент не имеет простого доступа к медицинской помощи, установка стента выглядит предпочтительнее. Кроме длительности стентирования, следует уделить внимание диаметру и длине стента. В ряде публикаций установлено, что стент вызывает больше симптомов, если его дистальный конец пересекает среднюю линию. Конечно, стенты с мультидлиной можно оптимальным образом установить любому пациенту, но здесь важно учитывать экономический аспект. Диаметр стента, по всей видимости, не влияет на переносимость, но интуитивно в проблемных случаях чаще устанавливаются стенты 7 Ch. Таким образом, тенденция в 2022 года однозначна: мы ставим стенты реже и на менее длительное время. Важно помнить при этом, что любые сомнения — в пользу стентирования. 

Нефростомы 

В 2010-х годах наблюдался бум бездренажной чрескожной нефролитотомии (ЧНЛТ). Хотя еще в 1990-х годах в конце операции устанавливали толстую нефростому, аналогичную по диаметру с самим доступом. В большом количестве публикаций описывались установка стента без нефростомы, мочеточникового катетера без нефростомы или завершение операции без какого-либо дренажа. Что же мы наблюдаем в 2022 году? Во-первых, однозначно установлено, что размер нефростомы не влияет на риск кровотечения после операции. Выраженная гематурия — пережатие нефростомы — тампонада чашечнолоханочной системы — остановка кровотечения. Если не работает, эндоваскулярные хирурги готовы прийти на помощь для суперселективной эмболизации. Итак, для дренирования после операции достаточно тонкой нефростомы, 8 или 10 Ch. Она переносится значительно лучше, чем толстая нефростома. Во-вторых, срок дренирования. По-прежнему есть отделения, в которых нефростому удаляют через несколько недель. Насколько это оправданно? Если есть сомнения в полном удалении камня, компьютерная томография позволяет определить локализацию резидуальных фрагментов для повторной нефроскопии. Но следует учитывать, насколько возможно в реалиях конкретной больницы выполнить вторую операцию в рамках одной госпитализации. Конечно, есть пациенты со сложными камнями, которым проводится этапное лечение. Ни в коем случае не рекомендуется удалять нефростому до следующего этапа, особенно установленную через нижнюю чашечку. Однако если оставлять нефростому не для сохранения чрескожного доступа, длительность дренирования не должна превышать нескольких дней. Одним из вариантов является пережатие нефростомы на следующий день и ее удаление через 2 дня после операции (возможно, после антеградной пиелографии). 

Когда можно завершить ЧНЛТ без нефростомы? Если опираться на рекомендации, то при идеальном течении операции, отсутствии гематурии и резидуальных камней. Но в таких случаях настоятельно рекомендуется установить стент, поскольку полностью бездренажная техника все-таки связана с более высоким риском обструкции и экстренных обращений. Стентирование после ЧНЛТ позволяет осуществить раннюю выписку пациента, но здесь вопрос философский: а что, проще убрать на амбулаторном этапе стент или нефростому, особенно мужчине? Хотя рекомендации за последние несколько лет по этому вопросу не изменились, кулуарно большинство эндоурологов пессимистично смотрят на бездренажную технику. Как следствие, если не учитывать экономические факторы и сокращение койко-дня, можно прийти к следующему выводу: в 2022 году мы ставим нефростому меньшего размера и на более короткий срок. 

Уретральный катетер 

В настоящее время в большинстве случаев оперативное лечение у пациентов с обструктивными симптомами, связанными с гиперплазией предстательной железы (ПЖ), проводится трансуретральным доступом. Выбор между лазерной энуклеацией и трансуретральной резекцией зависит от объема ПЖ, а также доступности оборудования. Проведя анализ публикаций в PubMed, можно прийти к выводу, что большинство урологов за рубежом удаляют уретральный катетер на следующий день в случае неосложненной операции и через 3 дня—при перфорациях капсулы или сохранении гематурии. И хотя раннее удаление катетера может быть связано с более высоким риском задержки мочи и тампонады мочевого пузыря, статистически значимых различий практически ни в одном из исследований нет. В ряде клиник уретральный катетер удаляют несколько позже, что связано с минимально необходимым сроком госпитализации. Но в любом случае в 2022 году длительность катетеризации более 3 дней после эндоскопических операций на ПЖ при отсутствии серьезных осложнений выглядит нецелесообразной. 

Несколько слов хотелось бы сказать о периодической катетеризации. Конечно, при нейрогенной дисфункции она предпочтительнее постоянного уретрального катетера или цистостомы. Вопрос: что лучше при снижении сократительной способности детрузора или невозможности устранения инфравезикальной обструкции—цистостома или самокатетеризация? По всей видимости, на первый план выходит возможность обучить пациента катетеризации. Если она технически выполнима, большинство мужчин отказываются от постоянного надлобкового дренажа. 

Заключение 

Несомненно, экономические вопросы отчасти диктуют урологам необходимость более раннего удаления дренажей. И вопрос «зачем удалять дренаж раньше» можно перефразировать на «а зачем оставлять его дольше». С другой стороны, как показывают клинические и экспериментальные исследования, такое сокращение сроков при неосложненной операции не приводит к увеличению частоты осложнений. Хотелось бы подчеркнуть, что в рекомендациях Европейской ассоциации урологов не указаны оптимальные сроки установки уретрального катетера, стента и нефростомы. А это значит, что оперирующий врач должен самостоятельно определять как критерии неосложненного вмешательства, так и длительность дренирования. Перефразируя принцип ALARA, дренирование должно быть на минимальный разумно достижимый срок. Главное, о чем нужно помнить: спустя время один или два «лишних» дня дренирования забудутся, а повторная госпитализация или операция — нет.