Ожирение, сахарный диабет и мужской гипогонадизм: как разорвать замкнутый круг?

В современном мире избыточный вес имеют почти 2 млрд, а ожирение—более 650 млн взрослых людей, что составляет 13 % взрослого населения планеты. Пик заболеваемости ожирением у мужчин приходится на 50–54 года. В этом же периоде жизни, как правило, происходит возрастное снижение уровня тестостерона независимо от массы тела. Известно, что ожирение оказывает влияние на гормональный фон.

Избыточная жировая ткань является мощным источником медиаторов хронического воспаления—цитокинов (интерлейкина-6, фактора некроза опухолей альфа, С-реактивного белка, лептина и др.), избыточные уровни которых в сочетании с лептинорезистентностью вызывают снижение продукции в гипоталамусе и гипофизе ФСГ и ЛГ. С другой стороны, избыточная конверсия тестостерона в эстрогены в жировой ткани под воздействием ароматазы приводит к снижению образования гормонов гипофиза. В результате по принципу обратной связи—к ослаблению синтеза тестостерона в гонадной ткани. 

Распространенность гипогонадизма при ожирении I–II степени составляет порядка 45 %, а при морбидном ожирении (ИМТ 40 кг/м2 и выше )—до 75 %, то есть у трех из четырех мужчин! 

Ожирение — один из факторов риска развития сахарного диабета (СД) 2 типа, распространенность которого во всем мире и нашей стране неуклонно растет. Установлено, что уровни тестостерона у пациентов с СД 2 типа ниже таковых у здоровых мужчин в среднем на 2,5 нмоль/л. Распространенность гипогонадизма при СД выше, чем в общей популяции, а при СД 2 типа может превышать 50 %. 

Все вышесказанное свидетельствует о неразрывной связи ожирения, СД 2 типа и гипогонадизма у мужчин. Крайне важной является своевременная и точная диагностика гипогонадизма, которая позволит своевременно начать терапию, направленную на восстановление нормального уровня тестостерона. 

Рекомендации по скринингу гипогонадизма при наличии у пациента СД 2 типа и ожирения содержатся в руководствах многих ассоциаций. В проекте клинических рекомендаций Минздрава России по гипогонадизму 2021 года говорится о том, что «в амбулаторной практике рекомендуется определять уровень тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 типа (скрининг) вне зависимости от наличия симптомов, ассоциированных с дефицитом тестостерона». 

Помимо характерной для гипогонадизма триады жалоб, в частности снижения либидо и сексуальной активности, снижения числа утренних эрекций и адекватных эрекций, пациент со сниженным уровнем тестостерона может предъявлять самые разные жалобы врачам различных специальностей. Среди них следующие: отсутствие энергии, снижение жизненных сил, ухудшение памяти, внимания, нервозность, рассеянность, раздражительность, потливость, дневная сонливость, ночные походы в туалет, все проявления метаболического синдрома (нарушение углеводного и липидного обмена, артериальная гипертензия). 

К сожалению, значение нормального уровня тестостерона для мужчины зачастую недооценивается даже урологами и эндокринологами, не говоря уже о врачах других специальностей. По-прежнему имеет место «гормонофобия», связанная с устаревшими представлениями об опасности назначения препаратов тестостерона для сердечно-сосудистой и мочеполовой систем. В Европейском медицинском центре традиционно практикуется комплексный подход к ведению пациентов врачами различных специальностей, а диагностика базируется на самых передовых методиках. Ведь в случае наличия у пациента ожирения, СД 2 типа и гипогонадизма невозможно добиться успеха в коррекции только одного из звеньев этой цепи (по сути, это замкнутый круг). 

Гипогонадизм диагностируется при наличии клинических симптомов, ассоциированных с дефицитом андрогенов, и выявлении стойкого снижения уровня тестостерона ниже 12,1 нмоль/л надежным методом (как минимум двукратное подтверждение). К сожалению, в большинстве лабораторий определение уровня тестостерона проводится методом иммуноферментного анализа (ИФА), что некорректно для стероидных гормонов, к которым относится тестостерон. Известно, что при низких значениях стероидов в крови ИФА может давать до 40 % ошибок! 

Тандемная масс-спектрометрия является «золотым стандартом» и наиболее точным методом лабораторного определения концентрации стероидов. В нашей стране эта методика, к сожалению, пока не получила широкого распространения. Ряд лабораторий используют этот метод для комплексной оценки стероидного профиля крови, что не всегда удобно и излишне затратно для пациента, особенно если речь идет об оценке эффективности применяемых препаратов и их дозировок в динамике. В Европейском медицинском центре существует уникальная возможность исследовать уровень общего тестостерона методом тандемной масс-спектрометрии изолированно, не только в составе стероидных профилей. С момента внедрения методики, а именно с июня 2021 по июнь 2022 года, было выполнено 197 тестов на общий тестостерон, из них первичных—169 (85,8 % от общего количества), повторных—28. Число пациентов с впервые выявленным гипогонадизмом составило 46 человек, то есть 27,2 %. 

У пациентов, да и у многих врачей существует мнение, что для восстановления нормального уровня тестостерона у мужчины с ожирением достаточно снизить массу тела. Несомненно, это принесет положительный результат, только займет месяцы, а иногда и годы. Ведь клинически значимой считается потеря массы тела на 5–10 % от исходного значения, и происходить она должна за счет жировой ткани, а не мышц и воды. В проекте клинических рекомендаций по гипогонадизму 2021 года говорится следующее: «Необходимо признать, что увеличение уровня тестостерона, наблюдаемое при снижении массы на фоне низкокалорийной диеты и физических нагрузок, мало и составляет 1–2 нмоль/л. Консервативных вмешательств в виде изменения образа жизни, диеты и физических упражнений для достижения 5 % потери веса может быть недостаточно для нормализации уровня тестостерона. Более того, в отсутствие тестостерон-заместительной терапии 60–86 % потерянной массы набирается в течение 3 лет, а через 5 лет составляет 75–121 %». 

Своевременное назначение тестостерон-заместительной терапии по показаниям дает возможность вовремя модифицировать образ жизни, позволяет улучшить качество жизни мужчины, повлияв на соматические, сексуальные и психологические ее аспекты, существенно сокращает расходы на лечение коморбидных состояний и осложнений. У пациентов с ожирением это помогает снизить массу тела именно за счет жирового компонента, сохранив при этом мышечную массу, улучшить чувствительность к инсулину и компенсировать углеводный обмен. 

Рекомендации Европейской ассоциации урологов по гипогонадизму 2021 года и Российской ассоциации эндокринологов по мужскому гипогонадизму советуют начинать терапию тестостероном с гелевых форм, а не с препаратов длительного действия. Это несет в себе ряд преимуществ, в частности: короткодействующие трансдермальные препараты тестостерона позволяют сохранить циркадный физиологический ритм секреции тестостерона, а также минимизировать риски подавления гонадотропной функции гипофиза; в случае необходимости можно легко отменить препарат или изменить его дозировку; данные формы препаратов исключают достижение супрафизиологических концентраций гормонов в крови, которые могут нести дополнительный риск для коморбидного возрастного пациента с ожирением, сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией