Роботическая простатэктомия в современных реалиях

На сегодняшний день в странах с развитой экономикой подавляющее большинство радикальных простатэктомий выполняются с использованием робот-ассистированного доступа. Учитывая глобальную экономическую турбулентность и отсутствие однозначных неоспоримых преимуществ роботической техники, насколько оправданны и целесообразны связанные с ней дополнительные расходы?

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия — операция, с которой фактически началась широкая экспансия роботической хирургии. Изначально роботический доступ был воспринят многими экспертами как «решение, ищущее проблему», как дорогостоящая технология, принятие которой было обусловлено в большей степени интересом, эмоциональными и маркетологическими причинами, а не весомыми научными доказательствами. По сути, эта претензия частично актуальна и сейчас: так, клинические рекомендации Европейской ассоциации урологии 2022 года указывают на необходимость информировать пациентов о том, что ни один хирургический доступ — открытый, лапароскопический или роботический — не продемонстрировал однозначного преимущества в отношении функциональных и онкологических результатов оперативного лечения (слабая степень рекомендации). В то же время принятие роботической хирургии в целом и роботической простатэктомии в частности — по сути, свершившийся факт в странах, которые обладают достаточным экономическим развитием и могут себе это позволить. В США, например, более 90 % радикальных простатэктомий выполняются с помощью робот-ассистированного доступа. 

Таким образом, злободневным остается вопрос, является ли роботическая простатэктомия не только эффектной, но и эффективной опцией хирургического лечения рака предстательной железы, особенно учитывая потенциальную необходимость более экономного и рационального подхода в здравоохранении в обозримом будущем. 

Результаты роботассистированной радикальной простатэктомии в сравнении с другими вариантами операции 

К настоящему моменту опубликовано большое количество крупных ретроспективных исследований, указывающих на существенные преимущества робот-ассистированного доступа при радикальной простатэктомии. Например, в докторской диссертации П.И. Раснера, в которой был представлен анализ одной из крупнейших на тот момент отечественных серий радикальной простатэктомии, робот-ассистированный доступ продемонстрировал огромные преимущества над позадилонной техникой в отношении немедленного послеоперационного удержания мочи (33,2 и 19,6 %; p = 0,0020), восстановления эректильной функции через год (77,1 и 34,4 %; p = 0,0001) и достижения пентафекта (43,5 и 6,1 %; p = 0,0001). При этом необходимо отметить, что ретроспективные исследования в силу своей методологии характеризуются низким уровнем доказательности и имеют ограниченное влияние при разработке клинических рекомендаций. 

С другой стороны, в случае оценки результатов хирургического вмешательства, а в конкретной ситуации — сравнения хирургических доступов при одинаковом объеме операции, возможности доказательной медицины крайне малы. 

В отличие от исследования лекарственных препаратов, в данном случае имеются очевидные медицинские, социальные и экономические препятствия для рандомизации, невозможно проведение двойного слепого исследования («ослепить» хирурга — не лучшая идея) и плацебоконтроля. Помимо этого, огромное (вероятно, первостепенное) влияние на результаты операции оказывает опыт хирурга и клиники, а при анализе функциональных результатов зачастую отсутствуют единые общепринятые критерии оценки. Тем не менее исследования, имеющие высокую степень доказательности, все же появляются. 

В рандомизированном клиническом исследовании G.D. Coughlin et al., проведенном в Австралии, не было выявлено различий в послеоперационной сексуальной функции и удержании мочи у пациентов, перенесших роботическую или позадилонную радикальную простатэктомию, с небольшой разницей в частоте биохимических рецидивов в пользу робот-ассистированной операции. Следует отметить значимое ограничение этой работы: только у 31 % больных выполнено сохранение сосудисто-нервных пучков, причем без указания использования одно- или двусторонней техники, что, безусловно, снижает достоверность представленных результатов в отношении степени восстановления эректильной функции. Аналогичные выводы сделали M. Baunacke et al., отметив сравнимые функциональные результаты обеих методик. С другой стороны, в шведском исследовании LAPPRO отмечено более раннее восстановление потенции и умеренное преимущество в эректильной функции через 2 года после операции в группе роботической простатэктомии: 74 против 68 % у пациентов, перенесших открытую позадилонную операцию (p = 0,0060). Неожиданно, что при анализе отдаленных результатов в данном исследовании была отмечена значительно меньшая раковоспецифическая смертность после роботассистированной радикальной простатэктомии (1,5 против 2,8 %; ОР = 0,56), что обусловлено меньшей частотой положительного хирургического края (21,0 против 34,0 %; ОР = 0,66) и биохимического рецидива (51,0 и 69,0 %; ОР = 0,80) у пациентов с раком простаты высокой группы риска. При этом пациенты после роботической и позадилонной простатэктомии не имели различий в частоте местнораспространенного процесса (стадия pT3–4), поражения лимфатических узлов (стадия pN1) и низкодифференцированных опухолей (ISUP 3–5). 

Уникальным в контексте сравнительного анализа результатов различных вариантов исполнения радикальной простатэктомии является исследование LAP-01 — немецкое мультицентровое рандомизированное слепое (для пациентов) исследование результатов лапароскопической операции по сравнению с роботассистированной радикальной простатэктомией. 

В данной работе продемонстрировано лучшее удержание мочи через 3 месяца (54,0 и 46,0 %; p = 0,0270) и лучшее восстановление эректильной функции как через 3 месяца (23,0 и 8,2 %; p = 0,0050), так и через 12 месяцев (40,0 и 24,0 %; p = 0,0130) после роботического вмешательства. В недавнем исследовании S. Wu et al., основанном на анализе Тайваньского канцер-регистра, выполнено непосредственное сравнение результатов трех вариантов радикальной простатэктомии (робот-ассистированный, позадилонный и лапароскопический доступ). Роботический доступ, в сравнении с двумя остальными, был связан с улучшением как ближайших периоперационных исходов (продолжительность госпитализации, кровопотеря, боли), так и долгосрочных функциональных результатов (восстановление эректильной функции, удержание мочи, частота развития послеоперационной грыжи). 

В случае оценки результатов хирургического вмешательства возможности доказательной медицины крайне малы. Огромное влияние на успешность операции оказывает опыт хирурга и клиники

К настоящему моменту появляется все больше исследований, указывающих на умеренные преимущества роботической радикальной простатэктомии в отношении различных исходов вмешательства. Доступные научные данные все еще неоднозначны, а различные внешние факторы, повышенный интерес к новым технологиям и маркетинг, безусловно, сыграли весомую роль в распространении роботассистированного подхода — этого нельзя отрицать. Тем не менее консенсус о потенциальных преимуществах робота отражает совокупный опыт многочисленных именитых урологов, которые резонно считают, что роботизированный доступ делает данную операцию более легкой для исполнения, более эргономичной, менее «кровавой» и травматичной. Основные же препятствия к дальнейшему распространению роботической радикальной простатэктомии, очевидно, кроются в финансовом вопросе. 

Экономическая эффективность робот-ассистированной радикальной простатэктомии 

Уже довольно давно, более 10 лет назад, в целом ряде исследований была продемонстрирована потенциальная экономическая эффективность использования робот-ассистированных операций — ключевым аспектом является постоянная загрузка роботического комплекса, недопустимость простоя системы. Безусловно, вопрос экономической целесообразности является сложным и включает в себя множество нюансов — от модели системы здравоохранения в стране до особенностей финансирования и работы конкретной клиники. В то же время сведений об экономических преимуществах роботической радикальной простатэктомии становится все больше. По данным K. Okhawere et al. (анализ базы данных США по страховым выплатам, суммарно 11 457 пациентов после радикальной простатэктомии), стоимость оперативного лечения и госпитализации при позадилонной технике в сравнении с робот-ассистированным доступом была меньше в среднем на 2367 долларов. Однако в течение года с момента операции стоимость лечения пациентов полностью сравнялась, что объясняется меньшими затратами на неотложную помощь, поликлинические визиты и нетрудоспособность после роботической простатэктомии (рис. 1). 

В комплексном экономическом анализе M. Labban et al., выполненном для Национальной системы здравоохранения Великобритании (NHS UK), при послеоперационном наблюдении в течение 10 лет робот-ассистированный доступ имеет значимое преимущество над лапароскопическим и открытым позадилонным в показателях QALY (годы жизни с поправкой на качество) и ICER (инкрементный показатель затрат и эффективности). 

Аналогичные данные получены G. Ploussard et al. в рамках анализа централизованной национальной французской базы даных, включавшей все 19018 случаев радикальных простатэктомий, выполненных в стране в 2020 году. Роботическая техника была связана с меньшим числом осложнений, меньшей длительностью госпитализации и числом повторных госпитализаций, что нашло отражение в преимуществе робот-ассистированного доступа в отношении непосредственной стоимости госпитализации: 2286 против 4298 евро при позадилонной технике и 3101 евро при лапароскопической радикальной простатэктомии. 

Имеются интересные работы, описывающие стратегии оптимизации экономической эффективности роботической простатэктомии, что особенно актуально для стран с развивающейся экономикой,— это использование только двух роботических рук, минимизация используемого инструментария (один иглодержатель, один зажим и т.д.). Такой подход лучше всего можно охарактеризовать общеизвестным в нашей стране крылатым изречением Л.И. Брежнева о том, что «экономика должна быть экономной — таково требование времени». Тем не менее в данном вопросе необходимо придерживаться определенного баланса — как, в свою очередь, говорил Г. Форд, «разочарование от низкого качества длится дольше, чем радость от низкой цены». 

Конец монополии? 

На протяжении нескольких десятилетий на рынке медицинского оборудования в области роботической хирургии имела место монополия, что, безусловно, не способствовало снижению стоимости как самой системы, так и последующего обслуживания и расходных материалов. 

Однако в обозримом будущем ситуация должна измениться: на горизонте появляется все большее количество комплексов, находящихся на поздних стадиях клинических испытаний или уже прошедших их. Это и условные «близнецы» da Vinci (Intuitive Surgical, США), представленные на рисунке 2, и системы, построенные

 несколько по иному принципу, где каждый роботический манипулятор расположен на собственной подвижной платформе, а консоль хирурга с рычагами управления отдаленно напоминает традиционную лапароскопическую стойку с монитором (рис. 3). Наверное, не все эти системы ждет коммерческий успех, но сам факт выхода на рынок большого количества разнообразных комплексов однозначно поспособствует снижению стоимости роботической хирургии и дальнейшей ее экспансии. 

Заключение 

Факт остается фактом: наиболее значимое влияние на онкологические и функциональные результаты радикальной простатэктомии вне зависимости от доступа имеют хирургическая активность клиники, количество выполняемых в ней операций в год и опыт хирурга. Тем не менее эргономические и технологические особенности роботической хирургии наиболее полно реализуются именно при радикальной простатэктомии, что делает операцию намного более воспроизводимой и доступной в качественном исполнении. 

Это уже находит отражение в весомых работах, указывающих на преимущества робот-ассистированного доступа, а оптимизация экономической эффективности может поспособствовать дальнейшему росту доли роботических технологий в области онкоурологии.