Непростая простата

Рак предстательной железы по распространенности занимает одну из лидирующих позиций в структуре онкологических заболеваний мужского населения. При этом число выявляемых случаев неуклонно растет. Чем это вызвано, на что следует опираться при выборе объема оперативного вмешательства и можно ли в дальнейшем избежать рецидивов? Об этом рассказывает Бениамин Висампашаевич ХАНАЛИЕВ, д.м.н., профессор, практикующий хирург, заведующий урологическим отделением ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва).

— Бениамин Висампашаевич, количество пациентов с раком предстательной железы, по вашему мнению, растет объективно или это связано только с улучшением диагностики? 

— Диагностика, действительно, совершенствуется, становится более доступной. Поэтому мы все чаще имеем дело с ранними стадиями заболевания, что критически важно для результата лечения. Хотя теоретически я не исключаю того, что и объективно, независимо от диагностики, таких пациентов становится больше. 

— Если это так, то с чем это связано? 

— Состояние организма современного человека зачастую хуже, чем у наших предков. Это связано с экологией, питанием, стрессами. Для меня очевидно, что стресс — составной фактор любого нарушения, которое потом может привести к заболеванию. 

— Стресс сопровождает человечество всю историю его существования, тем не менее это куда режеприводило к таким последствиям. Что случилось? Может, мы стали менее устойчивы к стрессам? 

— Люди умственного труда намного тяжелее переносят стрессы, чем те, кто работает физически. Когда ты каждый день идешь на завод или спускаешься в шахту тоже можешь испытывать стресс, но стрессы там другие. Хотя физически такие люди стареют, изнашиваются раньше, в целом здоровье у них лучше и психологически они более устойчивы. Это видно по их реакции, когда сообщаешь им диагноз. Они относятся к этому более спокойно, воспринимают как данность, а не как трагедию. 

— Интересно, а кто воспринимает новость о таком диагнозе спокойнее — мужчины или женщины, спутницы ваших пациентов? 

— Женщины. Даже если говоришь мужчине, что не надо отчаиваться, болезнь находится на ранней стадии, когда мы в большинстве случаев можем ее вылечить, у женщин наступает ступор, они как будто тебя не слышат. Очень часто именно жены заставляют мужей лечиться. 

— Точно так же как женщины ведут мужчин за руку сдавать анализ на простат-специфический антиген (ПСА), в то время как сами мужчины зачастую не считают это важным. А ведь именно данный показатель на сегодня является главным сигналом неблагополучия. Если ПСА повышен, как правило, направляют на биопсию — процедуру инвазивную и довольно болезненную. Вот на это уговорить мужчину уже куда труднее. Действительно ли это так необходимо? 

— Тут существуют различные точки зрения, связанные с тем, что уровень ПСА не всегда определяет наличие или отсутствие злокачественной опухоли. Встречаются случаи, когда даже при очень высоком уровне ПСА рак простаты не обнаруживается, в то время как случается наоборот — у молодых пациентов с практически нормальным уровнем этого антигена мы видим довольно агрессивную распространенную форму рака. 

Сейчас появилось немало врачей и ученых, которые выступают против биопсии (при отсутствии абсолютных показаний, конечно) именно по той причине, что это инвазивная процедура, которая может привести к инфекционно-воспалительным заболеваниям. Однако если мы говорим о биопсии как методе выявления для последующего лечения рака, то все остальные соображения уходят на второй план. 

— Есть две противоположные точки зрения среди у людей, занимающихся изучением рака. Одни говорят, что рак полностью вылечить нельзя, другие — что в ряде случаев он полностью излечим. Вы сказали, что на ранних стадиях большинство случаев ракапредстательнойжелезы можно излечить. Что это значит? 

— Вопрос непростой и неоднозначный. Если мы говорим о раке, вызванном генетическими причинами, то понимаем, что, несмотря на успешное лечение, рецидив может произойти в любой момент. Однако мы действительно научились эффективно лечить рак предстательной железы и когда говорим пациенту, что ни в коем случае не надо отчаиваться, потому что прогноз хороший, это чистая правда. 

— При раке предстательной железы, как правило, рекомендуют радикальную простатэктомию, где также существуют разные подходы. Некоторые врачи считают, что вместе с простатой надо удалять лимфоузлы, что может вызвать ряд послеоперационных осложнений. Другие полагают, что это совсем не обязательно. Точно так же есть разные мнения по поводу необходимости удаления нервных узлов, окружающих орган. Есть ли какие-то протоколы, где четко прописано, когда и что надо удалять? 

— Существуют клинические рекомендации, которых все мы придерживаемся. В частности, там говорится, в каких случаях вы обязаны удалять лимфоузлы, а когда это не показано. Но рекомендации — это не протоколы. У каждого врача — своя практика, свой опыт, на основании которого он принимает решение, иногда интраоперационно. На это влияет и общение с коллегами, и прочитанная литература. В результате может сложиться свое видение ситуации, хотя если оно будет принципиально расходиться с клиническими рекомендациями, то это неправильно или даже преступно. 

С лимфоузлами все просто. Если там имеются метастазы, то операцию лучше не делать. Есть исключительные случаи, когда выражена аденома, и тогда качество жизни из-за нарушения мочеиспускания страдает. В этом случае нужна операция как первый этап, когда убирают сам массив железы, восстанавливая мочеиспускание. Но при этом человек будет продолжать лечение в виде облучения и гормональной терапии. 

Если же лимфоузлы убирают на всякий случай, как я говорю — бонусом, то тут вреда значительно больше, чем пользы. Это травматичная процедура, когда могут развиться лимфорея, лимфоцеле, воспаления, отеки. Я не раз видел таких пациентов. Их приходится потом долго долечивать. 

— А что по поводу сохранения сосудисто-нервных пучков? 

— Если имеет место местнораспространенный процесс, периневральная инвазия или капсулярная задействованность, то показаний к их сохранению нет. Хотя везде есть свои «но». Современные методы дают возможность частичного сохранения пучков. Если раньше восстановление эрекции после такой операции считалось большой редкостью, то сейчас, удаляя прилежащую к простате часть пучков или пучок только с одной стороны, мы можем полностью или частично сохранить эту функцию. 

— Некоторые хирурги начинают радикальную простатэктомию с удаления лимфоузлов, настолько считают это важным. Вы эту точку зрения не разделяете? 

— Если консилиумом, который всегда проводится перед операцией, определено удалить предстательную железу с лимфаденэктомией, то я начинаю операцию с удаления простаты. Наверное, это вопрос привычки или удобства. Хотя иногда может возникнуть и интраоперационное решение о первоочередном удалении лимфоузлов, если мы с бригадой видим, что риски их поражения высоки. 

— Распространена точка зрения, что лимфоузлы—наиболее уязвимая для возникновения рецидивов зона. Это так? 

— Если лимфоузлы изначально не поражены, то рецидив в них возникнуть не может. Да, они уязвимы, но не рецидивом, а, как правило, первым этапом распространения. Если же их поражение происходит в послеоперационном периоде, удаление тоже не всегда нужно. Сегодняшние подходы дают возможность облучать зоны лимфоузлов в случае метастазов. Удалять же лимфоузлы без показаний, как делают некоторые хирурги, я считаю неоправданным. Хотя утверждать однозначно, что правильно, а что нет, за всех не берусь: есть работы, показывающие, что удаление лимфоузлов имеет лечебную цель. 

— Многие годы вы оперируете с помощью робота «да Винчи». А опыт открытых операций у вас тоже имеется? 

— Конечно, был период, когда я проводил только открытые операции. Сейчас в основном провожу робот-ассистированные. 

Сравнивая открытую операцию с роботассистированной, мы видим явные преимущества последней. Робот дает возможность нивелировать самые разные проблемы с фантастической точностью, на какую не способен человек. Такие операции пациент переносит легче, значительно быстрее восстанавливается, имеет значительно меньше осложнений. 

— Сколько нужно сделать операций, чтобы почувствовать себя уверенным? 

— Честно, не знаю. Считается, что 50 самостоятельных операций дают возможность говорить об освоении техники. При этом вот ты сделал сто, двести, тысячу операций, вроде бы все уже знаешь, но нет — каждая операция может принести ­какую-то неожиданность. 

— Знаю, что вы мастер спорта по рукопашному бою. Вам это не мешает? Академик М.Ш. Хубутия рассказывал, что ушел из профессионального бокса именно потому, что однажды ему пришлось выбирать: лечить людей или калечить. 

— Для меня в спорте всегда было самым трудным первым нанести удар. Требовалось получить несколько ударов, прежде чем возникала спортивная злость. К сожалению, сейчас не остается времени даже дойти до спортзала. Последние соревнования, в которых я профессионально выступал, были 20 лет назад. 

— Мы говорили о разрушительной роли стрессов. Чувствуете ли вы, что благодаря работе лучше их переносите? 

— Да, наверное. Как-то я взял отпуск более продолжительный, чем обычно. Устал. И уехал. И в какой-то момент осознал, что я счастливый человек, потому что связал свою жизнь с любимым делом — медициной. Мне нравится оперировать, я люблю учить молодых врачей, приезжать в субботу или воскресенье к пациентам, которые не ожидают этого, они удивлены, радуются. В молодые годы я смеялся, что пациенты верят: чем чаще к тебе подходит врач, тем больше он тобой занимается. Это, конечно, не так, но это внимание реально помогает. Сейчас я это понял. Пациент может быть напуган, он может задавать одни и те же вопросы тысячу раз, потому что у него стресс, и ты должен иметь терпение отвечать. Ты просто должен делать свою работу так, как хотел бы, чтобы делали те врачи, к которым ты, возможно, ­когда-нибудь попадешь как пациент. 

Беседовала Наталия Лескова