Сопутствующая дисфункция

Более трети пациентов с синдромом хронической тазовой боли или хроническим бактериальным простатитом нуждаются в лечении эректильной дисфункции (ЭД). О современных подходах и рекомендациях EAU – в интервью с руководителем центра оперативной урологии, онкоурологии и андрологии GMS Hospital

— В рекомендациях EAU в различных разделах рассматриваются вопросы лечения бактериального простатита, синдрома хронической тазовой боли и симптомов нижних мочевых путей. Не затрудняет ли это лечение пациентов в рутинной практике? 

— Такое разделение в европейских рекомендациях по лечению простатита появилось относительно недавно, с 2014 года, и произошло не случайно: за последние десятилетия сформировалось представление о многообразии патологии у мужчин с симптомокомплексом простатита, при этом к каждому варианту требуется свой подход. 

Таким образом, новые рекомендации отражают в большей степени эволюцию в подходах к лечению, когда стали отделять хронический бактериальный простатит (ХБП) от синдрома хронической тазовой боли (СХТБ), а сам раздел СХТБ включает множество различных болевых синдромов, связанных не только с предстательной железой, но даже и с неурологическими патологиями. 

В клинической практике бывает сложно дифференцировать данные состояния, и иногда требуется глубокое обследование. Для точного разделения пациентов диагностический алгоритм следует проводить по методологии, предложенной EAU. 

— Какие преимущества дает применение современных классификаций? И есть ли в них недостатки? 

— Из всех предложенных наиболее удобна для использования в клинике классификация, разработанная Национальным институтом здравоохранения США (NIH), с выделением 4 категорий пациентов. В ее основе — методика с пробой Meares–Stamey, что делает ее для специалистов наиболее понятной и клинически применимой. В этом заключается основное преимущество данной классификации. 

Однако со временем стало понятно, что выявление микроорганизмов не всегда является доказательством их причастности к болезни. Не во всех случаях простатит можно связать с какой-либо бактерией, и наоборот, бактерии могут быть обнаружены при отсутствии симптомов. 

Ярким примером служат рекомендации EAU, где длительное время указывали «доказанных» и «возможных» (сомнительных) возбудителей простатита. Стафилококки, атипичные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы) и другие истинные патогенные бактерии были включены в группу «сомнительных» возбудителей только вследствие особенностей взятия материала на микробиологическое исследование, когда невозможно дифференцировать бактериальную колонизацию только канала уретры или уретры/предстательной железы. 

Традиционная трехстаканная проба не позволяет даже выявить атипичные микроорганизмы. Лишь недавно представлено усовершенствование методики Meares–Stamey — проба дополняется использованием real-time ПЦР. Тем не менее даже такое сложное обследование позволяет лишь выявить микроорганизм, но важно еще доказать его роль как возбудителя инфекционно-воспалительного процесса. Поэтому на сегодня несовершенство наших диагностических методик и классификаций не позволяет на 100 % разграничить бактериальный (ХБП) и абактериальный (СХТБ) простатит. 

История UPOINT 

Классификация UPOINT была изначально разработана для пациентов, страдающих интерстициальным циститом – патологией, преимущественно распространенной среди женщин. Позднее Международное общество по проблемам недержания мочи (ICS) интерполировало ее для лечения других патологий, в том числе валидировали для СХТБ. Исторически так сложилось, что в UPOINT не был включен домен, посвященный сексуальной функции. 

На основании результатов европейского исследования Magri и соавт. предложена модификация UPOINTS, которая включает дополнительный 7-й домен для сексуальной функции согласно последним клиническим рекомендациям по СХТБ Европейского урологического общества

— В чем недостатки традиционного подхода к лечению ХБП/СХТБ? И какие преимущества дает фенотипирование пациентов по UPOINT? 

— Фенотипирование пациентов по UPOINT дает определенные преимущества в рутинной практике: данная классификация содержит отдельный домен, посвященный инфекции, однако не сводится только к нему и включает другие важные разделы: психосоциальный, неврологический, раздел миофасциального синдрома и т. д. По своей сути UPOINT представляет собой широкий спектр симптомов, которые необходимо выявлять у наших пациентов. Кроме того, UPOINT облегчает и формализует взаимодействие с врачами других специальностей: например, у значительной доли пациентов под симптомокомплексом простатита на самом деле маскируется миофасциальный синдром с иррадиирующими болями в область промежности. 

На сегодня очевидно, что любой универсальный подход в лечении мужчин с абактериальным простатитом будет недостаточно эффективным; отдаленные результаты такого лечения остаются неудовлетворительными даже при ХБП, и в итоге мы получаем хронически болеющих людей с частыми рецидивами заболевания. 

Применение мультимодальной терапии на основе классификации UPOINT позволяет индивидуализировать лечение наших пациентов, прицельно назначить курс антибактериальной, мануальной терапии, консультации психологов и т. д. По современным взглядам, большинству пациентов с симптомокомплексом простатита не требуется антибиотикотерапия, они нуждаются в других видах лечения. В итоге эффективность терапии с использованием UPOINT у пациентов с ХБП/СХТБ достигает 86 %. 

Сопутствующая дисфункция 

— Как часто эректильная дисфункция сопутствует ХБП и СХТБ? 

— До 30–35 % мужчин с СХТБ или бактериальным простатитом имеют ЭД. Практически одинаковые показатели были получены в различных европейских странах, Азии и России в том числе. Также отмечается тенденция к тому, что ЭД выявляется чаще у мужчин, в анамнезе у которых были ХБП/СХТБ, и это уже позволяет говорить о причинно-следственной связи. И наконец, отмечается корреляция между наличием СХТБ и ЭД, так же как и со сниженным уровнем тестостерона. 

К сожалению, многие пациенты самостоятельно не сообщают врачу о проблемах в половой жизни, поэтому оптимальным является заполнение ими опросников МИЭФ-5. 

Таким образом, при правильном обследовании до 35 % мужчин с СХТБ или ХБП будут нуждаться в специальном лечении ЭД. 

— Какие рекомендации могут быть даны для лечения пациентов с эректильной дисфункцией на фоне ХБП/СХТБ? 

— Разработаны отдельные рекомендации EAU по лечению ЭД, которые применимы и к пациентам, имеющим симптомы ХБП/СХТБ. Согласно этим рекомендациям, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5) находятся на втором месте после модификации образа жизни. Изменение образа жизни необходимо в первую очередь, это важный компонент лечения как при ЭД, так и ХБП/СХТБ. 

Основой медикаментозной терапии мужчин с эректильной дисфункцией являются препараты иФДЭ-5, которые эффективны при нарушениях, вызванных различными причинами (включая ХБП/СХТБ).

Влияние на эндотелиальную функцию

По данным рандомизированного многоцентрового перекрестного клинического исследования ENDOTRIAL, все 3 исследуемых препарата иФДЭ-5 (силденафил в дозах 50 и 100 мг, тадалафил и варденафил) улучшали эрекцию по шкале МИЭФ-5 после 2-месячного курса лечения у пациентов с эректильной дисфункцией. 

Только терапия силденафилом в режиме «по требованию» в дозе 50 мг или 100 мг достоверно улучшила гемодинамику кавернозных тел полового члена (пенильный кровоток) в течение 8 недель лечения по сравнению с тадалафилом или варденафилом.

Выбор терапии 

— Какой должна быть длительность применения иФДЭ-5 у пациентов с эректильной дисфункцией на фоне ХБП/СХТБ? 

— Не существует каких-либо исследований, которые показали бы достаточность курсового приема (1 мес или 3 мес) для лечения ЭД. Терапия иФДЭ-5 считается постоянной, но могут быть вариации, в особенности эффективные при СХТБ. Так, в случае хорошего ответа по другим доменам UPOINT возможно отменить препарат при условии, что пациент дальше себя будет чувствовать хорошо. Тем более, что для иФДЭ-5 разработаны как режим курсовой терапии — ежедневно малыми дозами, так и режим «по требованию». Однако важно помнить, что даже при улучшении эндотелиальной функции сосудов после 1- или 3-месячного приема иФДЭ-5 этого недостаточно для излечения ЭД и требуется комплексный подход, аналогичный тому, который используется при лечении СХТБ.

 — На рынке присутствует большое количество препаратов из группы иФДЭ-5, как выбрать препарат в существующем многообразии?

 — В России, как и во многих других странах, для неоригинальных препаратов проверяется не эквивалентность по эффективности, а биоэквивалентность, и не всегда так, как надо делать. Поэтому в тех случаях, когда мы используем оригинальный препарат, то в большей степени можем быть уверены в успешном результате лечения. В большинстве клинических исследований применялся оригинальный силденафил. И те результаты, которые мы можем ожидать от применения иФДЭ-5 в лечении ЭД, основаны на данных исследований с оригинальным препаратом. Именно они позволили включить силденафил в качестве 1-й линии лечения мужчин с эректильной дисфункцией как на фоне ХБП/СХТБ, так и при других ее причинах