Актуальные вопросы диагностики и терапии бронхолегочной дисплазии

Согласно современному определению, бронхолегочная дисплазия (БЛД) — хроническое диффузное паренхиматозное (интерстициальное) заболевание легких, развивающееся главным образом у недоношенных новорожденных, диагностируемое на основании кислородозависимости в возрасте 28 суток жизни и/или 36 недель постконцептуального возраста (ПКВ), опасное развитием осложнений, характеризующееся регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка при пожизненной персистенции морфологических изменений легочной ткани и нарушений функции внешнего дыхания.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Общепринятых критериев диагностики БЛД в мире нет. Ключевым признаком, по которому отличаются критерии диагностики, является возраст сохранения кислородозависимости — 28 суток жизни и/или 36 недель (используется большинством центров) либо 40 недель ПКВ.

Согласно актуальным отечественным согласительным документам, критерии диагностики БЛД включают в себя следующее:

• указания в анамнезе больного на проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и/или респираторной терапии с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) в течение первой недели жизни;
• необходимость в возрасте 28 суток и старше проведения кислородной терапии с фракционным содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO₂ ) >21 % для поддержания периферической сатурации (насыщение гемоглобина кислородом) SpО₂ >90 %;
• – сохранение в возрасте 28 суток симптомов дыхательной недостаточности (ДН), бронхиальной обструкции;
• характерные рентгенологические изменения (интерстициальный отек или чередование участков повышенной прозрачности легочной ткани с лентообразными уплотнениями).

Согласно критериям рабочей группы по БЛД Национального института детского здоровья и развития человека (NICHD), США (2001), тяжесть и дальнейшее течение БЛД определяет степень кислородозависимости, оцененная в 36 недель ПКВ (у детей, родившихся с гестационным возрастом менее 32 недель), на 56-й день жизни (у детей с гестационным возрастом более 32 недель) или при выписке, если она произойдет раньше. Предлагается оценивать тяжесть заболевания в зависимости от потребности в респираторной терапии в указанном возрасте:

• легкая (дыхание воздухом);
• среднетяжелая (при потребности в кислороде с FiO₂ <0,3);
• тяжелая (при потребности в кислороде с FiO₂ >0,3 или при необходимости проведения CPAP/ИВЛ).

В соответствии с отечественной классификацией целесообразно также определение осложнений БЛД (табл. 1).

В 2016 г. NICHD был предложен новый проект определения и классификации БЛД, учитывающий новые методы неинвазивной ИВЛ, не включенные в предыдущие определения. Предлагается использовать новые термины: «степень тяжести I, II, III» (табл. 2).

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения БЛД — минимизация повреждения легких, предупреждение гипоксемии, купирование интерстициального отека легких, воспаления, бронхиальной обструкции, поддержание роста и стимуляция репарации легочной ткани.

Респираторная терапия. ИВЛ необходимо проводить с параметрами, обеспечивающими РаCO₂ на уровне 60–65мм рт. ст., а РаO₂ — 50–70мм рт. ст. Снижать частоту ИВЛ и отлучать от аппарата ИВЛ не следует до тех пор, пока новорожденный не начнет стабильно прибавлять массу тела. После прекращения ИВЛ ребенка экстубируют и переводят на NCPAP или оксигенацию через назальные канюли.

Кислородотерапия. Когда потребность в кислороде станет ниже 30 %, то можно переходить на низкопоточную (<1 л/мин) оксигенацию с помощью носовых катетеров. Рекомендуется поддерживать уровень SpО₂90–92 %, а для детей с легочной гипертензией (ЛГ) — 93–95 %. Снижение SpО₂ <90 % недопустимо, поскольку низкое PaO₂ увеличивает летальность. Непрерывная долгосрочная кислородотерапия показана пациентам с БЛД, осложненной хронической ДН II степени (при SpO₂ <92 %) либо ЛГ — при SpO₂ <94 %, показателе систолического давления в легочной артерии по данным допплер-эхокардиографии 1/2–2/3 от системного систолического артериального давления. Кислородотерапия является терапией выбора и наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии ЛГ, обеспечивая легочную вазодилатацию и уменьшение легочного сосудистого сопротивления. Пациентам с БЛД и тяжелой ЛГ, которые не могут поддерживать близкий к норме уровень вентиляции или нуждаются в высоких уровнях FiO₂ , несмотря на проводимое консервативное лечение, предпочтение в стратегии дальнейшего лечения должно быть отдано пролонгированной ИВЛ. В случае невозможности выписки ребенка без дополнительного кислородного сопровождения следует исключать ЛГ, гастроэзофагеальный рефлюкс, эпизоды микроаспирации, недиагностированные болезни сердца.

При решении вопроса о проведении кислородотерапии измерения SpO₂ должны проводиться по крайней мере в течение 6–12 часов, причем обязательно как на протяжении сна, так и во время бодрствования и кормления. Нижняя граница SpO₂ должна быть зарегистрирована как минимум в течение 95 % времени от всей продолжительности записи показателей. Концентраторы кислорода необходимы детям, у которых отмечаются эпизоды десатурации как в ночное, так и в дневное время.

Кислородотерапия у пациентов с хронической гипоксемией должна быть постоянной, длительной, сопровождаться продолжительной пульсоксиметрией и может проводиться в домашних условиях при помощи концентраторов кислорода. Предпочтение следует отдавать кислородотерапии через назальные канюли для поддержания SpO₂ на уровне не ниже 92 %, а у детей с ЛГ/легочным сердцем — не ниже 94 %, причем уровни SpO₂ должны быть стабильны во время кормления, сна и бодрствования.

Глюкокортикостероиды. Назначение дексаметазона приводит к улучшению газообмена в легких, уменьшает потребность в высоком FiO₂ и длительность вентиляции, частоту БЛД, однако не снижает неонатальную смертность. Терапия препаратом должна начинаться не ранее 7-го дня жизни, малыми дозами и коротким курсом. Это связано с высокой частотой ранних (нозокомиальные инфекции, перфорации ЖКТ, артериальная гипертензия, гипергликемия, гипертрофическая кардио-миопатия, задержка роста, транзиторная супрессия функции надпочечников) и поздних (снижение объема серого вещества головного мозга, повышение частоты детского церебрального паралича, ухудшение психомоторного развития, слепота) побочных эффектов препарата у недоношенных детей. Глюкокортикостероиды применяют у детей старше 7 суток, зависимых от ИВЛ (FiO₂ >0,5; среднее давление в дыхательных путях MAP >7–10см вод. ст.; высокое пиковое давление вдоха PIP) в течение более 7 суток при неудачных попытках экстубации, рентгенологических признаках снижения прозрачности легочной ткани вследствие стойкого интерстициального отека; находящихся на ИВЛ в 36 недель ПКВ или нуждающихся в респираторной поддержке в 40 недель ПКВ. Курс гормональной терапии может уменьшить потребность ребенка в кислороде, облегчить отлучение от ИВЛ и экстубацию.

Стартовая доза дексаметазона 0,15мг/сут (1–3-й день), на 4–6-й день 0,1 мг/кг/сут, 7–8-й день 0,05мг/кг/сут, 9–10-й день — 0,02мг/кг/сут, при этом его курсовая доза составляет 0,89мг/кг. Оценка эффективности терапии дексаметазоном проводится на 3-и сутки от начала лечения. В случае снижения FiO₂ , снижения PIP введение дексаметазона продолжается по данной схеме. При отсутствии в течение первых 3 дней эффекта от введения дексаметазона на 4-й день доза препарата увеличивается до 0,3мг/кг/сут на 3 дня (4–6-й день), далее проводится снижение дозы: 7–9-й день 0,15мг/кг/сут, 10–12-й день — 0,1мг/кг/сут, 13–14-й день — 0,05мг/кг/сут и 15–16-й день — 0,02мг/кг/сут. Возможность повторного курса дексаметазона обсуждается, в случае если ребенок реинтубирован или у него отмечается отсутствие эффекта от первого курса.

Метилксантины. За счет стимуляции дыхательного центра кофеин уменьшает потребность в ИВЛ и опосредованно — вентилятор-ассоциированное повреждение легких, снижая частоту БЛД и продолжительность кислородозависимости, ускоряя экстубацию. В РФ не зарегистрирована форма кофеина в виде цитрата, доступной является бензоат-натриевая соль кофеина, которую назначают из расчета 20мг/кг/сут (нагрузочная доза) и 5мг/кг/сут (поддерживающая).

Назначать препарат следует всем новорожденным массой тела <1250 граммов как можно раньше — с первых суток жизни. Отменяют его при достижении пациентом ПКВ 33–35 недель и отсутствии апноэ, кислородозависимости. Помимо кофеина, снижает частоту апноэ недоношенных такой метод ароматерапии, как добавление ванили в инкубатор или кровать.

Ингаляционная терапия. Ингаляционные бронхолитики включают β2-агонисты (сальбутамол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид) либо их комбинацию. Комбинированный препарат фенотерола гидробромид + ипратропия бромид (Беродуал) относится к препаратам «off-label» у новорожденных, его назначение возможно решением консилиума с информированного согласия родителей. Он назначается в дозе 1 капля/кг массы тела на ингаляцию, растворяется в 2 мл 0,9 % раствора NaCl. Ингаляции проводятся с помощью компрессорного или мембранного небулайзера каждые 6–8 часов, только при клинически значимой бронхиальной обструкции при подтвержденном эффекте в виде снижения частоты дыхания либо увеличении SpO2 , коротким курсом или ситуационно. Ошибкой является назначение короткодействующих (до 6–8 часов) ингаляционных бронхолитиков реже 3–4 раз в сутки.

Альтернативой системного применения дексаметазона при БЛД являются ингаляционные кортикостероиды (ИГКС). До настоящего времени нет данных о том, что использование ИГКС у детей с формирующейся или сформированной БЛД снижает частоту развития заболевания, приводит к уменьшению частоты развития симптомов или улучшает исходы. Вместе с тем они могут ускорять экстубацию у некоторых пациентов. Будесонид (Пульмикорт) также относится к препаратам «off-label» у новорожденных, он разрешен у детей старше 6 месяцев. Его назначение младенцам с БЛД возможно решением консилиума с информированного согласия родителей. Остальные ИГКС в соответствии с инструкцией назначаются детям более старшего возраста. Вопрос о назначении ИГКС может рассматриваться в следующих клинических ситуациях:

тяжелая БЛД, т.е. у детей, находящихся/находившихся на ИВЛ в 36 недель ПКВ или в 56 дней жизни (в зависимости от гестационного возраста при рождении);
наличие симптомов бронхиальной обструкции и очевидная клиническая польза от ИГКС;
подозрение (рецидивы бронхиальной обструкции, особенно на втором — третьем году жизни, без лихорадки, после контакта с аллергенами, отягощенный семейный и личный аллергоанамнез) на бронхиальную астму (эмпирическая терапия минимум 2 месяца с оценкой эффекта);
бронхиальная астма у детей с БЛД и БЛД в анамнезе. Следует избегать бесконтрольного в отношении продолжительности и безопасности назначения ИГКС на амбулаторном этапе. После ингаляции ИГКС необходимы обработка полости рта, кожи под маской небулайзера (физиологическим раствором), умывание.

Таким образом, БЛД является трудно поддающимся лечению заболеванием, несмотря на многолетнюю историю изучения и прогресс перинатальных технологий. Требуются дальнейшие исследования по совершенствованию методов лечения и профилактики этого заболевания.

Список литературы находится в редакции