Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия при различных клинических состояниях

Сегодня временная или постоянная кроверазжижающая терапия занимает одно из ведущих мест в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Что нового появилось в клинических рекомендациях за последние годы? Какие схемы назначения успели стать золотым стандартом?

ПОСТОЯННАЯ АНТИАГРЕГАНТНАЯ МОНОТЕРАПИЯ 

В последнее десятилетие изменилось отношение к профилактическому применению ацетилсалициловой кислоты. Оптимистичные результаты клинических исследований 1970-х годов доказали эффективность ее ежедневного приема для профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Зачастую прием ацетилсалициловой кислоты рекомендовали рутинно лицам среднего и пожилого возраста. Согласно последним клиническим рекомендациям, для назначения постоянной антиагрегантной терапии требуется доказательство развития атеросклероза — утолщение комплекса интима-медиа или появление начального атеросклероза по данным ультразвуковой допплерографии сосудов, инструментальные признаки ишемии миокарда, клиническая картина ишемической болезни сердца (ИБС), перемежающаяся хромота, перенесенный инфаркт миокарда или головного мозга в анамнезе. Перед назначением учитывается риск развития кровотечений, а при необходимости назначается курсовой прием гастропротекторов. 

ДВУХКОМПОНЕНТНАЯ АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ 

В ряде случаев доказанного атеросклероза постоянной терапии ацетилсалициловой кислоты в профилактической дозе оказывается недостаточно. Добавление второго антиагреганта целесообразно при стабильном течении ИБС, но наличии высокого риска, ишемических событий (доказанном многососудистом атеросклеротическом поражении коронарных артерий без хирургической коррекции вследствие отсутствия гемодинамически значимых стенозов или отказа больного от предложенной хирургической реваскуляризации в сочетании с одним из следующих признаков: сахарный диабет, постинфарктный кардиосклероз, атеросклеротическое поражение нижних конечностей, хроническая болезнь почек). Добавление второго антиагреганта абсолютно показано при проведении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием коронарных или магистральных артерий. При этом рекомендованы комбинации ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом, а в некоторых случаях — с тикагрелором. Добавление однократного приема клопидогрела в дозировке 75 мг / сут показано во всех случаях ЧКВ со стентированием сроком на 6 мес вне зависимости от типа установленного стента. В случае возникновения жизнеугрожающего кровотечения и его высокого риска продолжительность терапии клопидогрелом может быть сокращена до 3 мес, а при крайне высоком риске — до 1 мес. 

ПОСТОЯННАЯ АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРЯМЫМИ ОРАЛЬНЫМИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ 

Наличие одной из форм фибрилляции предсердий (ФП) — пароксизмальной, персистирующей, постоянной, тромбозов и тромбоэмболических эпизодов в анамнезе или их крайне высокого риска (венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии, генетически обусловленная склонность к гиперкоагуляции) требует назначения постоянной терапии прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК). Раньше для этой цели использовались антагонисты витамина К (фенилин, варфарин), требующие скрупулезного подбора дозы и постоянного лабораторного контроля уровня гипокоагуляции. В наши дни золотым стандартом стали препараты из группы новых оральных антикоагулянтов (НОАК), к которым относятся прямые ингибиторы тромбина, такие как дабигатран, или прямые ингибиторы фактора Xа — апиксабан, ривароксабан. Прием этих препаратов не требует скрупулезного соблюдения диеты, частой смены дозировок и лабораторного контроля, а также сопряжен с меньшим риском развития кровотечений. 

КОМБИНАЦИЯ АНТИАГРЕГАНТНОЙ И АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ 

Сочетание ИБС с патологией, сопровождающейся высоким риском тромбообразования (аритмии, прежде всего ФП, эпизоды венозных тромбозов и / или эмболий в анамнезе, наличие протезов клапанов сердца), требует назначения комбинированной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии. В то же время двойная антиагрегантная терапия, усиленная назначением антикоагулянта (тройная терапия), повышает риск различных кровотечений (главным образом желудочно-кишечных, маточных, посттравматических) и геморрагического инсульта. Подход к ее назначению должен быть дифференцированным, с обязательным расчетом прогнозируемого риска кровотечений по различным шкалам. Наиболее информативной признана шкала HAS-BLED (табл.). 

Сумма баллов по шкале HAS-BLED ≥3 указывает на высокий риск кровотечений. Необходимость сочетанного приема ПОАК и антиагрегантов чаще всего возникает при наличии постоянной формы ФП и / или высоком риске тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших стентирование коронарных или магистральных артерий. Согласно международным рекомендациям, после планового ЧКВ пациентам с ФП и высоким риском инсульта рекомендовано рассмотреть назначение тройной антитромботической терапии (ПОАК в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом) на 1 мес независимо от типа стента. При этом в последнее время появились данные о том, что комбинация клопидогрела с антикоагулянтом может быть не менее эффективной, а также более безопасной по сравнению с тройной антитромботической терапией у пациентов с ФП и острым коронарным синдромом. Поэтому по истечении первого месяца рекомендовано сочетание 75 мг клопидогрела и прямого перорального антикоагулянта в течение 6 мес, с дальнейшим переходом на монотерапию антикоагулянтом либо сочетанием антикоагулянта и ацетилсалициловой кислоты пожизненно. При назначении антагониста витамина К совместно с антиагрегантом (сочетание протезированного клапана сердца или клапанной ФП с имплантацией стента) рекомендовано действовать аналогично, при этом уровень МНО не должен превышать 2,5, даже если рекомендовано поддерживать более высокий показатель. 

ПОСТОЯННАЯ АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ АНТАГОНИСТАМИ ВИТАМИНА К 

На сегодняшний день постоянная гипокоагуляция антагонистами витамина К с периодическим лабораторным контролем уровня МНО абсолютно показана лишь в случае протезирования клапанов сердца или клапанной ФП в сочетании с некоррегированным митральным стенозом. Доказано, что использование на постоянной основе других классов антиагрегантов и антикоагулянтов сопряжено с высоким риском тромбоза протеза и развития его дисфункции. Установка биологического протеза одного из клапанов сердца предполагает временную терапию антагонистом витамина К в течение 3 мес (целевой уровень МНО составляет 2,0–2,5 для всех позиций имплантации). Имплантация механического протеза предполагает пожизненную терапию антагонистом витамина К, при этом целевой уровень МНО отличается в зависимости от позиции имплантации (2,5–3,0 — для аортальной, 3,0–3,5 — для митральной и трикуспидальной). Повышение уровня МНО более 4,5 значительно увеличивает риск кровотечений и требует временной отмены препарата до момента достижения целевого значения с дальнейшей коррекцией дозировки и / или выявления причины увеличения степени гипокоагуляции, которая чаще всего бывает алиментарной. 

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ COVID-19 

Доказанное повышение риска тромбообразования на фоне новой коронавирусной инфекции привело к тому, что антикоагулянтная терапия стала базовым методом лечения и профилактики осложнений COVID-19. Согласно последним временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению коронавирусной инфекции (версия 11 от 7 мая 2021 г.), пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением должны получать про- филактические дозы низкомолекулярного гепарина подкожно, которые рассчитываются в зависимости от их массы тела. В стационаре при повышении маркеров гиперкоагуляции (D-димер, фибриноген) назначаются лечебные дозы низкомолекулярного гепарина или гепарина, однако в этом случае требуется постоянный лабораторный контроль уровня гипокоагуляции (АЧТВ). Пациентам, проходящим лечение на амбулаторном этапе без ежедневного медицинского наблюдения, целесообразно назначение ПОАК (ривароксабан в дозе 10 мг 1 р / сут или апиксабан в дозе 2,5 мг 2 р / сут). При амбулаторном назначении антикоагулянтов важно полноценно выявлять возможные противопоказания (кровотечения в анамнезе, почечная и печеночная недостаточность, нарушения свертываемости крови различного генеза). Продолжительность постоянной терапии может достигать 30 сут с момента появления симптомов заболевания.