Беременность и рак: настало ли время переосмысления подходов?

Четыре года назад на страницах нашей газеты в материале А.А. Пароконной, доктора медицинских наук, старшего научного сотрудника отделения радиохирургии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, уже была затронута тема «рак молочной железы и беременность». Среди всех злокачественных новообразований, которые встречаются на фоне беременности, рак молочной железы (РМЖ) занимает второе место по распространенности после рака шейки матки. И сегодня, прежде чем продолжить тему в новом ракурсе, мы спросили Анастасию Анатольевну: произошли ли со времени нашего предыдущего интервью какие-либо существенные изменения в ситуации, когда беременной женщине ставят этот диагноз?

— За последние 10 лет заболеваемость РМЖ выросла в развитых странах, как и в России, примерно на треть. Одновременно появляется все больше женщин, которые планируют беременность после 30–35 лет. Распространенность РМЖ быстро повышается по мере увеличения возраста как раз после 30 лет. Сочетание этих процессов должно привести в ближайшие годы к росту заболеваемости РМЖ среди беременных и лактирующих женщин. Тем не менее пока не появилось данных, свидетельствующих о быстром росте распространенности РМЖ на фоне беременности. Согласно общемировой статистике, диагностируется 1 случай рака примерно на 3–10 тыс. беременных. Самая точная статистика представлена в европейских странах и в США. Там ежегодно регистрируется порядка 2–3 тыс. случаев РМЖ у беременных.

Приведу и такие цифры. В развитых странах до 2,6 % всех случаев РМЖ выявляются у беременных. С другой стороны, около 10 % больных РМЖ в возрасте до 40 лет беременны. Акушер, принимающий в год около 250 родов, за 40 лет своей практики видит лишь 2–3 беременных женщин с диагностированным РМЖ. Однако, вероятнеевсего, большая часть таких онкологических больных прерывают беременность еще на ранних сроках, и до акушера они не доходят.

В России статистики по этой проблеме по-прежнему нет. Но если ориентироваться на масштабы страны, можно ожидать немалых цифр. Так, лишь в НМИЦ мы ежемесячно диагностируем и лечим 3–4 случая РМЖ у беременных и лактирующих женщин. И меня очень тревожит то, что, по нашим данным, частота выявления III стадии рака у беременных составляет 53 % по сравнению с 38 % в группе небеременных женщин. Размер опухоли свыше 5 см более чем в 2 раза чаще встречался у беременных. Признак «более 10 метастатических узлов» отмечен у 6 % против 2 % в контрольной группе.

Наконец, по нашим расчетам, всего лишь 13 % беременных пациенток обращались к онкологу на ранних стадиях РМЖ. Причем 84 % беременных пациенток считали, что «заболеть онкологическим заболеванием во время беременности нельзя». 26 % из них получили эту информацию от врачей женских консультаций. У 46 % больных при обращении за врачебной помощью обследование не было выполнено, так как их жалобы были расценены доктором как «естественное состояние молочных желез в период беременности и лактации». Нередки и ошибочные диагнозы, доходящие до 30 % в этой группе. Наиболее частый из них — «мастит».

У женщин, о которых я вам сейчас рассказала, медиана времени наблюдения за опухолью без лечения составляет 4 месяца. Это в два раза дольше, чем в группе небеременных пациенток. В результате лечение у онколога начинается при более распространенных стадиях болезни, чем в общей популяции больных. Не надо объяснять, чем это угрожает жизни женщины.

— Ситуация не внушает оптимизма…

— Но есть и важные моменты, когда ситуация меняется к лучшему. Кардинально поменялось отношение как российских онкологов, так и акушеров к пациенткам, которые обращаются за помощью, будучи беременными. Еще лет 5 назад, общаясь с коллегами из регионов, мы отмечали полное неприятие и непонимание проблемы, отрицание любой возможности сохранить беременность у пациентки с диагнозом злокачественной опухоли.

Сегодня же, видимо, после многочисленных выступлений с демонстрацией собственного опыта НМИЦ в лечении таких больных, мы видим более щадящее и гуманистическое отношение к беременным пациенткам. Оно предполагает не императивную рекомендацию онколога немедленно прервать развивающуюся беременность (причем на любом сроке!), а обдуманное и взвешенное решение с подбором возможных лечебных комбинаций, которые позволят эффективно лечить больную. Тем более что есть ряд вариантов лечения, доказанно безопасных во время беременности.

— Безопасных для женщины или для плода?

— В первую очередь для плода! За последние годы были отработаны режимы полихимиотерапии, безопасные для плода на том или ином сроке беременности. Были оптимизированы и варианты хирургического лечения. Одним из важных факторов, определивших рост эффективности и безопасности лечения таких пациенток, стало образование некоего содружества неравнодушных к этой проблеме онкологов и акушеров. С нашими коллегами из НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова нами четко определена последовательность совместных мероприятий с учетом срока беременности и ее особенностей. Они расписаны буквально по дням после первого обращения беременной больной в НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина или НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова. За 10 лет совместной работы мы добились полного взаимопонимания в вопросах как онкологического, так и акушерского ведения этих больных. Совместно мы пролечили уже более 300 пациенток с различной онкологической патологией, сохраняя беременность. Продолжает развиваться и наше научное международное сотрудничество. Оба наших федеральных центра уже более 7 лет работают в составе Международной рабочей группы по изучению рака, беременности и фертильности (INCIP). Участие в этой программе позволяет нам проводить онлайн-консилиумы с онкологами, имеющими опыт наблюдения беременных пациенток, из Института онкологии Милана, Онкологической университетской клиники г. Левен (Бельгия), немецкой группы специалистов по лечению РМЖ. На подобных консилиумах мы обсуждаем наши клинические случаи и совместно с европейскими коллегами рассматриваем варианты лечения.

— Какова в нашей онкологической службе «дорожная карта» женщины, у которой РМЖ и беременность как-то «наложились» друг на друга? Такую больную может вести онколог первичной сети? Или она должна перейти под наблюдение специализированного онкологического центра?

— Четкого алгоритма помощи беременным с онкологической патологией на сегодняшний день нет. Случаи, о которых мы сегодня говорим, в большинстве своем не укладываются в стандарты. Потому и дать четкие рекомендации здесь затруднительно.

Мы пробовали унифицировать лечение беременных больных по стандартам, учитывая стадию и срок беременности. Однако постепенно пришли к выводу, что по отношению к такой «деликатной» группе, где речь идет о жизни двоих: матери и ее будущего ребенка, — жесткой стандартизации быть не должно. Но необходимо иметь методические разработки, которые определяют основные диагностические и лечебные этапы. Такие рекомендации нашими двумя центрами готовятся к печати. И, отвечая на ваш последний вопрос, скажу, что мы все же рекомендуем ведение таких пациенток в федеральных онкологических и акушерских учреждениях класса не ниже IIIB.

— Итак, сегодня диагноз РМЖ в анамнезе уже не является поводом для онколога категорически запрещать пациентке последующую беременность?

— Не совсем так. Категоричность остается в ряде клинических ситуаций. Увы, это одно из отличий наших медиков от европейских — запрещать то, в чем не уверен, или то, о чем не знаешь в силу своего недостаточного опыта. В общем, «как бы чего не вышло», по принципу чеховского героя…

— Но ведь можно объяснить такую категоричность докторов боязнью ответственности на фоне недостаточной юридической защищенности нашего врача?

— Все не так просто. В изданном еще в 1993 году приказе Минздрава № 302 важным показанием к прерыванию беременности указывалось наличие в настоящем, а в контексте нашей беседы и в прошлом, злокачественных новообразований всех локализаций. Зато в новой редакции этого закона № 572 от 2012 года таких показаний уже нет! Думается, что категоричности в вопросах лечения такого еще малоизученного заболевания, как рак, быть не должно. В то же время рекомендации, основанные на знаниях, предложения альтернативных вариантов, всестороннее обсуждение рисков, несомненно, необходимы. И еще напомню, что, согласно мировой статистике, около 30 % женщин в возрасте до 35 лет прерывают эндокринную терапию РМЖ ради рождения ребенка. И уж если такая пациентка решила родить, то она пойдет к своей цели, как бы категорично онколог ее ни отговаривал. Другой вопрос, что она сделает это уже без врача. Самостоятельно прервет лечение, не проведет контрольного обследования перед зачатием, не придет к онкологу на контроль в период беременности. Юридическая ответственность с врача здесь снимается. Но ведь моральная остается…

— А существует ли доказательная база безопасности беременности уже после лечения опухолевого заболевания?

— Нам придется все же говорить об «относительной безопасности» последующей беременности, поскольку вопрос изучается и окончательных выводов пока нет. Сегодня мы в каждом случае тщательно обсуждаем с нашими пациентками возможность иметь беременность после лечения РМЖ, основываясь на результатах европейских и отечественных исследований. Доказательный материал здесь копился годами, начиная с 1954 года, когда Т. White наблюдал 8 пациенток, родивших после лечения РМЖ и проживших затем более 5 лет. В 1960-е A. Holleb, P. Rissanen, D. Cooper и другие продолжили анализ подобных случаев. Выяснилась равная выживаемость в группах пациенток, имевших беременностьи не имевших таковой. Проведение общенациональных исследований в северных европейских странах в 1990-е позволило сделать вывод о даже более высокой выживаемости у пациенток, имевших последующую беременность после перенесенного онкологического заболевания, по сравнению с нерожавшими.

«Апофеозом» же всех подобных мировых исследований стал австралийский метаанализ E. Hartman, опубликованный в 2016 году и включающий 19 исследований в период с 1970 по 2014 год. Оценка 1828 наблюдений пациенток с последующей беременностью после РМЖ показала, что они имеют значительно более низкий риск смерти по сравнению с нерожавшими. «Беременность снижает риск смерти», — резюмировал автор.

— Чем же можно объяснить этот феномен?

— Пока практически ничем. Есть только констатация значительно лучшего прогноза. Думаю, онкологи пока с этим смирились. Была придумана очень удобная формула для объяснения этого явления: «эффект здоровой матери». В 1994 году финский онколог Risto Sankila, проанализировав выживаемость в группе из 91 пациентки, имевших роды после противоопухолевого лечения, написал следующее: «Оnly women who feel healthy give birth and those who are affected by the disease do not». Как хотите, так и интерпретируйте… Тем не менее это выражение Sankila и сегодня цитируется очень часто. Два других автора 90-х годов, R. Guzman и D. Janerich, попытались гипотетически объяснить данный феномен с позиции иммунологии: гипотеза о фетальных антителах и об изменениях клеточного апоптоза у беременных. Несмотря на отсутствие научных доказательств, данные гипотезы, на мой взгляд, более привлекательны. Остается только придумать, как их доказать.

Пока же тезис, предложенный Risto Sankila, — это единственная возможность «объяснения необъяснимого».

— А каковы основные группы опухолевых болезней, в связи с которыми беременность по-прежнему невозможна ни при каких ситуациях?

— Полная потеря после лечения репродуктивных органов, естественно, исключает беременность. Однако широкое внедрение принципов органосохранных операций при раке шейки матки, пограничных опухолях яичников, гормонотерапия начальной стадии рака эндометрия без операции с отсроченной гистерэктомиейсегодня позволяют обсуждать беременность и роды даже у женщин с онкогинекологической патологией. Я также наблюдала 5 случаев беременности после лечения меланомы. Роды и последующая лактация не повлияли на прогноз. Естественно, возникают опасения по поводу возможности беременности в случае гормональнозависимых опухолей. Однако беременность при гормонопозитивном РМЖ сегодня доказанно не ухудшает прогноз болезни.

— Каковы допустимые сроки наступления беременности после лечения опухолевой болезни?

— 2–3 года при начальных стадиях заболевания. И не менее 5 лет при распространенных стадиях. Но обязательно при доказанном инструментальными методами отсутствии признаков рецидива болезни. Сроки эти обусловлены, во-первых, необходимостью завершения всех этапов лечения (например, гормонотерапия длится около 5 лет), а во-вторых, особенностью течения большинства онкологических заболеваний. Первую «волну возврата болезни» для большинства злокачественных новообразований мы ожидаем спустя 2–2,5 года, вторую — спустя 5–7 лет.

— Расскажите, пожалуйста, об опыте НМИЦ им. Н.Н. Блохина в ведении таких пациенток.

— Еще 10 лет назад мы начали собирать данные о пациентках, имевших беременность и роды после лечения РМЖ с 1973 г. И сегодня на контроле в нашем центре около 100 пациенток, которые завершили беременность родами. Некоторые особенности отличают нашу «российскую» группу. 

Во-первых, определяется четкая связь с появлением второй опухоли во второй молочной железе у носительниц мутаций гена BRCA1 при наступлении последующей беременности. Во-вторых, интересным наблюдением явилось то, что если диагноз «РМЖ» был ранее ассоциирован с беременностью или лактацией, то повторная беременность у таких женщин приводит к прогрессированию заболевания. Отсюда мы сделали два вывода. Если пациентка — носитель мутации BRCA1 хочет в последующем родить, необходимо все же завершить все «профилактические мероприятия», включающие профилактическую мастэктомию. И, к сожалению, принцип «бомба два раза в одну воронку не падает» в этой группе больных не работает. Если ранее рак возник и был ассоциирован либо с абортом, либо с беременностью, повторная беременность спустя любое количество времени после лечения крайне нежелательна.

В целом же наши больные получают адекватное лечение — все комбинации, которые предусмотрены при лечении РМЖ: предоперационный курс химиотерапии, хирургическое лечение, послеоперационные курсы лекарственной терапии. Считаю нашим достижением на сегодняшний день то, что благодаря такому подходу все больше пациенток могут рассчитывать на роды в срок. Но, повторю, лишь при лечении, адекватном стадии заболевания.

Некоторое «послабление» — отказ от немедленного лечения беременной больной — возможно. Но только при обращении за помощью в 3-м триместре беременности. В этом случае можно отложить лечение до раннего родоразрешения. Но мы стараемся оказывать помощь немедленно. Это позволяет провести 1–3 курса химиотерапии и дает возможность родить в срок доношенного ребенка.

— Применяют ли таргетные препараты для лечения РМЖ у беременных?

— Такое лекарство, как, например, трастузумаб, не рекомендовано на фоне беременности. Он продемонстрировал парадоксальный эффект: при применении в самый уязвимый период беременности, в 1-м триместре, его использование еще не вызывает осложнений, а вот во 2–3-м триместрах, наоборот, трастузумаб вызывает маловодие и негативно влияет на плод. Гормонотерапия также не проводится. К примеру, тамоксифен признан тератогенным препаратом.

— И в конце нашей беседы хотя бы несколько слов о психотерапевтической помощи таким больным. Ведь они переживают сильнейший стресс…

— Да, мультидисциплинарный подход в лечении беременных пациенток предполагает привлечение психолога. Однако в моей практике не приходилось прибегать к помощи таких специалистов. Парадоксальных реакций и неадекватного поведения, требующего коррекции, не наблюдалось. 

При беседе врача с больной нельзя «гипертрофировать» опасность болезни с целью любой ценой заставить женщину отказаться от беременности, при этом нужна полная ее информированность о возможных осложнениях лечения, прогнозе болезни, методах ее преодоления. Также требуется позитивный настрой женщины на сохранение не только своей жизни, но и жизни ребенка. Грамотной беседы вполне достаточно, на мой взгляд.

Подготовил Александр Рылов