Несмотря на бурный темп развития медицинской науки, высокая частота случаев недостаточной эффективности лекарственных средств (ЛС) и нежелательных побочных реакций остается одним из наиболее острых и актуальных вопросов, обсуждаемых исследователями. Отчего же у одного пациента, находящегося на антикоагулянтной терапии, может случиться кровотечение, а у другого – тромбоэмболическое событие, при условии, что пациенты получают идентичные дозы лекарственного препарата и имеют схожий соматический статус? С подобной вариабельностью ответа пациента на ЛС постоянно сталкиваются врачи всех специальностей и направлений, что в последую- щем приводит к поиску адекватных подходов к персонификации терапии.

Фармакологический ответ на ЛС у разных пациентов зависит от ряда факторов, однако до 50 % всех неблагоприятных явлений принято относить к генетическим особенностям и метаболизму пациентов (рис. 1). Благодаря развитию молекулярной генетики, и в частности полимеразной цепной реакции, обозначились перспективы доступного использования фармакокинетических тестов в реальной клинической практике. 

И если фармакогенетика варфарина на сегодняшний день изучена настолько, что в рекомендациях появился раздел о назначении стартовой дозы на основе генетического тестирования (warfarindosing.org), то попытки сделать терапию ПОАК (дабигатрана, ривароксабана, апиксабана и эдоксабана) персонализированной предпринимаются до настоящего времени. 

ДАБИГАТРАН 

Дабигатран (дабигатрана этексилат) представляет собой пероральный антикоагулянт, прямой ингибитор тромбина, назначаюшийся пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) в дозе 150 или 110 мг 2 раза в сутки без необходимости лабораторного контроля за гемостазом и доказавший свою эффективность для профилактики инсульта и системных эмболий. 

Наибольший интерес для исследователей представляет ген карбоксилэстеразы 1 (CES1), кодирующий эстеразу, которая участвует в биотрансформации дабигатрана этексилата в активный метаболит дабигатран. Значимый вклад в развитие фармакогенетики дабигатрана внес крупномасштабный субанализ RE-LY-Genetics, в котором проводилось полногеномное тестирование с последующим анализом взаимосвязей между генетическими детерминантами концентраций антикоагулянта (носительство полиморфизма rs2244613 (27467C > A) гена CES1) и показателями эффективности и безопасности лечения дабигатраном. Было выявлено, что у носителей полиморфизма rs2244613 гена CES1 (32,8 % из них составили европейцы) наблюдалось снижение остаточной концентрации (Css min) дабигатрана на 15 %, что в дальнейшем приводило к снижению риска кровотечений на 27 % (отмечается снижение относительного риска кровотечений в группе с дозой дабигатрана 110 мг 2 р / день по сравнению с группой, в которой использовалась полная доза – 150 мг 2 р / день). Таким образом, авторами было отмечено, что полиморфизм rs2244613 гена CES1 является важнейшей клинической детерминантой риска кровотечений, а рутинное проведение генотипирования может позволить клиницистам оптимизировать баланс между эффективностью и безопасностью, выбирая адекватную дозу дабигатрана у каждого конкретного больного. 

Последующие работы (C. Dimatteo и соавт., 2016) подтвердили полученные результаты в исследовании RE-LY: носительство доминантного аллеля (GG и GT) полиморфизма rs2244613 гена CES1 ассоциировано с более низкой Css min активного метаболита и, соответственно, со снижением риска кровотечений. Ассоциаций между выявленным полиморфизмом и тромбоэмболическими событиями выявлено не было. Также авторами изучался полиморфизм rs8192935 гена CES1, и было отмечено, что у носителей доминантного аллеля (A) наблюдается снижение Css min дабигатрана на 3 % в сравнении с минорным аллелем (G) на 11 %. Влияние данного феномена на клинические исходы установлено не было (рис. 2). 

Также перспективным является направление по изучению гена ABCB1, кодирующего Р-gp, переносчика полиморфного ЛС. На сегодняшний день проведен ряд исследований, в которых оценивалась корреляция между носительством определенных полиморфизмов и изменением фармакокинетических параметров. Однако поиск взаимосвязи данной генетической детерминанты с клиническими исходами пока не проводился (рис. 3). 

РИВАРОКСАБАН 

Ривароксабан, представляющий собой прямой ингибитор Xа-фактора, направлен на свободный и связанный в тромбе фактор, а также фактор Ха в протромбиназном комплексе. Для профилактики инсульта у пациентов с ФП препарат назначается в дозах 20 или 15 мг 1 раз в сутки. В отличие от дабигатрана полногеномный анализ большой группы пациентов, принимающих ривароксабан, не проводился, и еще предстоит обнаружить, вносит ли какой‑нибудь из полиморфизмов какой‑либо вклад в концентрацию препарата и, следовательно, в клинические исходы. 

Всасывание и выведение ривароксабана происходит посредством системы P-gp и белка резистентности рака молочной железы (BCRP). Ген ABCG2, который кодирует BCRP, является важным медиатором транспорта лекарств в кишечнике и почечных канальцах, и его генетические варианты могут быть причиной сниженного выведения препаратов. Влияние наиболее частого полиморфизма этого гена – Q141K – на метаболизм ривароксабана клинически еще не изучалось, но в экспериментах на мышах отсутствие P-gp (ABCB1) и BCRP (ABCG2) было связано со значительным снижением клиренса препарата. 

Следует отметить, что две трети препарата метаболизируется ферментами CYP – наибольший вклад вносят CYP3A4 (18 %) и CYP2J2 (14 %). Имеется множество полиморфизмов, связанных с различными уровнями активности фермента CYP3A4, однако не изучалось влияния ни одного из них на метаболизм ривароксабана. Д. А. Сычева и соавт. доказали, что имеется прямая статистически достоверная корреляция между активностью CYP3A4 и пиковой и остаточной концентрацией ривароксабана в плазме. Изменение активности CYP3A4 влияет на концентрацию препарата в плазме, не влияя, однако, на эффективность лечения. 

Также перспективным направлением считается изучение полиморфизмов гена ABCB1, кодирующего Р-gp, переносчика. В литературе описан случай развития желудочно-кишечного кровотечения, связанного с повышенной концентрацией ривароксабана и удлиненным в 2–3 раза периодом полувыведения. Авторы полагают, что повышенная чувствительность к препарату обусловлена сочетанием факторов. Пациент являлся гомозиготным носителем минорных аллелей ТТ полиморфизмов rs1045642 (C3435T) и rs2032582 (G2677T) гена ABCB1. Такой генотип обусловливает повышение концентрации препарата (рис. 4). 

Может наблюдаться и противоположная картина. D. Dideriksen и соавт. сообщают о чрезвычайно низком уровне ривароксабана в плазме пациента и возникшей вследствие этого картине левостороннего гемипареза. Авторы предполагают, что это может быть результатом сочетания этнически обусловленного высокого уровня экспрессии P-gp и его индукции противоэпилептическим препаратом леветирацетам. Пациент был родом из Африки. Сообщается, что высокая частота C аллеля полиморфизма rs1045642 у пациентов негроидной расы обусловливает более высокие уровни экспрессии P-gp и, соответственно, выведения лекарств.

АПИКСАБАН 

Еще один обратимый селективный ингибитор Xа-фактора свертывания крови – апиксабан – антикоагулянт прямого действия, назначаемый в дозе 5 или 2,5 мг 2 раза в сутки с целью профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий. 

Апиксабан метаболизируется с участием изоферментов цитохрома P450 – CYP1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2J2, 3A4, 3A5, среди которых наибольшее значение имеют CYP3A4 и CYP3A5. В исследовании А. В. Крюкова и соавт. изучалось влияние на фармакокинетику апиксабана генотипа по полиморфному маркеру гена CYP3A5 rs776746 (6986A > G) (n = 17, 14 гомозигот с генотипом GG, 3 гетерозиготы с генотипом AG), однако статистически значимых различий фармакокинетики апиксабана в группах пациентов с различными генотипами выявлено не было. 

Помимо изоферментов цитохрома в метаболизме апиксабана, как и остальных антикоагулянтов – ингибиторов Ха-фактора, принимают участие P-gp и BCRP (рис. 5). C. Dimatteo и соавт. исследовали у 80 пациентов с ФП влияние полиморфизма rs4148738 гена ABCB1 (A > G), кодирующего P-gp, на фармакокинетику апиксабана. Было обнаружено, что у носителей АА генотипа (А – «дикий аллель», наиболее часто встречающийся) Сss max апиксабана была значительно выше, чем у носителей G аллеля (263,7 нг / дл и 209,2 нг / дл соответственно). 

S. Ueshima и соавт. оценивали зависимость концентрации апиксабана в плазме крови от наличия определенных полиморфизмов генов ABCB1 rs1128503 (1236C > T), rs2032582 (2677G > T / A), rs1045642 (3435C > T), ABCG2 rs2231142 (421C > A), CYP3A5 rs776746; *3 (6986A > G). В исследовании приняли участие 44 пациента с ФП. Влияния полиморфизмов гена ABCB1 на пиковую концентрацию апиксабана в плазме крови обнаружено не было; у пациентов с генотипом ABCG2 421A / A была определена повышенная Сss min апиксабана в плазме в сравнении с пациентами с генотипом ABCG2 421 C / C (p < 0,01); Сss min апиксабана в крови у пациентов с генотипом CYP3A5*1 / *3 или CYP3A5*3 / *3 была значительно выше, чем у пациентов с генотипом CYP3A5*1 / *1 (p < 0,05). 

Таким образом, что касается класса ПОАК, то промежуточных результатов по изучению взаимосвязи между носительством определенных генетических полиморфизмов и показателями эффективности и безопасности лечения данными препаратами (конечные точки, включавшие инсульт, системную эмболию и большие кровотечения) пока недостаточно. Мнения клинических фармакологов по поводу необходимости проведения фармакогенетических тестов, поиска генетических полиморфизмов, ассоциированных с нежелательными явлениями на фоне приема ПОАК, разделились: и на сегодняшний день нет уверенности в том, нужно ли подбирать дозы лекарственных средств в зависимости от результатов генотипирования и внедрять в клиническую практику фармакогенетические методы. Безусловно, для того чтобы закрыть подобные «белые пятна», требуется проведение масштабных клинических исследований с возможностью долгосрочного наблюдения пациентов и оценкой показателя cost-efficacy (рентабельности) данного подхода. 

Несмотря на все сомнения, предпринимаются попытки расширения «линейки» исследований генетических полиморфизмов для проведения фармакогенетического тестирования, что, скорее всего, позволит персонализировать назначение пероральных антикоагулянтов уже в недалеком будущем.

 Алена Скрипка