Гендерно-нейтральный подход к вакцинации против ВПЧ

По оценкам экспертов, более 1,4 млн человек ежегодно инфицируются вирусом папилломы человека (ВПЧ), а риск заражения на протяжении всей жизни превышает 80%. Изменить столь печальную статистику можно только с помощью вакцинопрофилактики. Несмотря на большую опасность, которую ВПЧ представляет для женского населения, мы не должны забывать о том, что мужчины не меньше подверждены этой инфекции. Именно поэтому целесообразность вакцинации обоих полов – сегодняшняя тема нашего разговора с профессором кафедры дерматовенерологии и косметологии Новосибирского государственного медицинского университета,Алексеем Алексеевичем Хряниным.

– Алексей Алексеевич, расскажите, пожалуйста, какие эпидемиологические особенности имеют различные типы ВПЧ и чем обусловлена их взаимосвязь с таким обширным диапазоном серьезных заболеваний у женщин и мужчин.

– Папилломавирусная инфекция – одна из самых распространенных в мире инфекций, передаваемых половым путем. Помимо заболеваний, которые являются прямым следствием генитальной ПВИ (аногенитальные бородавки, папилломатоз), этим вирусом вызывается развитие онкологической патологии. К ней в первую очередь следует отнести рак шейки матки (РШМ), а также рак вульвы и влагалища, рак анального канала, рак ротовой полости, рак ротоглотки и рак полового члена. 

ВПЧ передается при контакте с инфицированными кожей, гениталиями, слизистыми оболочками или биологическими жидкостями. Риск заражения вирусом существует всю жизнь, т.е. ВПЧ‑ассоциированные заболевания могут развиваться в любом возрасте, но риски возрастают с возрастом, числом половых партнеров и курением. 80–90 % заражаются в течение 3 лет после полового дебюта. После 30–35 лет опасность персистенции ВПЧ увеличивается в 10 раз.

В настоящее время выявлено и описано более 200 типов ВПЧ, из них более 30 обладают онкогенным потенциалом. Ежегодно регистрируется примерно 527 600 новых случаев цервикального рака и около 265 700 летальных исходов. Из 530 000 новых случаев цервикального рака, регистрируемых ежегодно, ВПЧ 16 и ВПЧ 18 ответственны за 70 % случаев. Инфекция ВПЧ 31, 33, 45, 52 и 58 выявляется в остальных случаях цервикального рака. Большинство ВПЧ являются самоограничивающимися и могут быть устранены естественно, в течение 6 месяцев или нескольких лет, в зависимости от иммунного ответа хозяина. Например, быстрая самоэлиминация (до 280 дней) отмечена у ВПЧ 6 и 11, более медленная (до 477 дней) – у ВПЧ 62 и 68, а среднее время (до 384 дней) – у ВПЧ 16, 51, 52, 53, 59. Международное агентство по изучению рака в настоящее время определяет 12 типов ВПЧ высокого риска, которые ассоциируются с онкозаболеваниями (16, 18, 31, 33, 35, 39, 43, 51, 52, 56, 58, 59), и дополнительные типы, в отношении которых данные об их канцерогенности ограниченны (68 и 73).

Важно отметить, что чем раньше ПВИ будет обнаружена, тем правильнее будут оценены риски развития рака, оптимизирована тактика наблюдения и лечения.

– Выходит, есть факторы, которые определяют прогрессирование плоскоклеточных интраэпителиальных неоплазий. Можно ли, с учетом современных методов диагностики, говорить о хороших перспективах для раннего предупреждения ВПЧ‑ассоциированных заболеваний?

– Да, существует ряд факторов риска персистенции ПВИ, к которым можно отнести: раннее начало половой жизни (до 18 лет) с многочисленными (более 3) половыми партнерами, курение, хронические воспалительные заболевания половых органов, гормональные нарушения менструальной функции, а также послеабортные или послеродовые травмы шейки матки. Примерно у одной из десяти женщин вирус персистирует, и именно у этих женщин возможно развитие предракового поражения шейки матки. Инфицирование ВПЧ приводит к появлению клинических проявлений только у 20 % пациентов. Хроническая инфекция, вызванная онкогенными типами ВПЧ высокого риска, часто ассоциируется с развитием РШМ. Как правило, хроническая ВПЧ‑инфекция определяется наличием одного и того же типа ВПЧ при исследовании повторных клинических биологических проб в течение определенного периода времени (от 6 до 12 месяцев). Риск развития плоскоклеточного РШМ в 400 раз выше после инфицирования ВПЧ 16 и в 250 раз – после инфицирования ВПЧ 18. В настоящее время молекулярно-биологические методы оценки вирусной нагрузки ДНК ВПЧ онкогенных типов совместно с цитологическим методом позволяют выявить пациенток с риском прогрессирования начальных проявлений цервикальной неоплазии (ЦИН). 

Основные требования к ВПЧ‑тестированию следующие: во‑первых, необходимо четкое дифференцирование типов высокого и низкого онкогенного риска, во‑вторых, выявление широкого спектра типов высокоонкогенных ВПЧ (более 10 генотипов), в‑третьих, возможность определения количества вируса. Современная тактика ведения пациенток с хронической ВПЧ‑инфекцией и нормальной цитологией включает стандартное цитологическое исследование (ПАП‑тест) + ВПЧ‑тест 1 раз в год. Кроме того, хроническая ВПЧ‑инфекция дает основания направить пациентку (начиная с 30-летнего возраста) на кольпоскопию.

Не стоит забывать, что РШМ – это вакцинопредотвратимое заболевание, но максимального эффекта от вакцинации можно добиться только при высоком охвате иммунизацией большинства населения.

– В нашем интервью мы хотели бы уделить внимание не только женщинам, но и мужской части населения, ведь представители сильного пола также подвержены риску возникновения ряда ВПЧ‑ассоциированных заболеваний. Расскажите, пожалуйста, чем для них чревато несвоевременное выявление и лечение папилломавирусной инфекции? Можно ли сегодня говорить о достаточной валидизации диагностических тест-систем у мужчин?

– Распространенность ВПЧ среди мужчин примерно сопоставима с распространенностью среди женского населения. Однако необходимо учитывать, что спонтанная элиминация вируса у мужчин значительно выше, чем у женщин, и составляет 80–90 %. Наиболее частые проявления у мужчин – аногенитальные бородавки, вызванные ВПЧ низкого онкогенного риска 6-го и 11-го типов. ВПЧ у мужчин крайне редко вызывает рак полового члена, однако риск развития рака анального канала имеется у пассивных гомосексуалистов. Как правило, нет никакой необходимости тестировать гетеросексуальных мужчин, т.к. ВПЧ протекает как транзиторная инфекция и чаще элиминирует у мужчин, чем у женщин. Могу согласиться с тем, что доступность валидизированных/стандартизированных методов молекулярной диагностики в ряде регионов РФ остается весьма проблематичной. Если имеется возможность первичной профилактики заболевания, то это, пожалуй, самый оптимальный и верный путь в современной медицине.

Вакцины против ВПЧ показали высокую эффективность в клинических исследованиях в отношении аногенитальных бородавок. Так, в США, Канаде и в Австралии в программу вакцинации с 2012 года включены также мальчики 9–12 лет. В настоящее время в этих странах наблюдается значительное снижение заболеваемости аногенитальными бородавками у мужчин. Это напрямую связано с формированием популяционного иммунитета у вакцинированного мужского населения.

– Давайте более детально поговорим о вакцинации против ВПЧ. Расскажите, пожалуйста, более подробно о механизме действия современных вакцин, их эффективности и безопасности.

– Исключительная роль вакцинации заключается в формировании механизма долговременной защиты. Вакцинация стимулирует иммунную систему на выработку защитных (нейтрализующих) антител к специфическим антигенам. Долгосрочная клиническая эффективность является наилучшим методом оценки механизма защиты, развившегося вследствие вакцинации от данного заболевания. И, наконец, посредством формирования иммунологической памяти вакцинирование обеспечивает долговременную защиту от развития заболевания. ВОЗ провела обзор последних данных и пришла к выводу, что вакцины против ВПЧ безопасны. Для детей в возрасте 9–14 лет – двукратное введение (0,5 мл с повторным введением через 5–13 месяцев). Если ревакцинацию проводят ранее чем через 5 месяцев после первичной вакцинации, рекомендуется введение третьей дозы. Для лиц в возрасте от 15 лет и старше, а также для иммунокомпрометированных лиц независимо от возраста, рекомендуется введение трех доз (0,5 мл с повторным введением через 1 и 6 месяцев). Однократная вакцинация также эффективна для профилактики инфицирования ВПЧ высокого риска, но более длительное наблюдение позволит уточнить значение однократной вакцинации для профилактики дисплазии шейки матки.

Актуальным остается вопрос об эффективности вакцинации для женщин более зрелого возраста, учитывая, что средний возраст больных РШМ в настоящее время составляет 54,6 года. Женщины старших возрастных групп также могут получить профилактическую пользу от вакцинации, но не во всех случаях одинаковую. На модели квадривалентной вакцины было показано, что отмечалось снижение частоты заболеваний, ассоциированных с ВПЧ вакцинных типов, у женщин, которые на момент вакцинации были ВПЧ‑позитивными, но у которых еще не было отмечено сероконверсии. Для ВПЧ‑позитивных женщин при наличии сероконверсии этого отмечено не было.

– На сегодняшний день существует уже три вакцины против ВПЧ: двухвалентная, четырехвалентная и девятивалентная. Если это возможно, хотелось бы получить о них больше сведений, которые основаны на результатах рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследований.

– Двухвалентная вакцина против ВПЧ предотвращает заражение ВПЧ типов 16 и 18; четырехвалентная предотвращает заражение ВПЧ типов 16 и 18 (высокого канцерогенного риска), а также типов 6 и 11 (низкого канцерогенного риска, являющихся причиной развития аногенитальных кондилом). В ходе клинических исследований продемонстрирована высокая эффективность вакцинации против ВПЧ в профилактике заболеваний и состояний, ассоциированных с вакцинными типами вируса. Существует и феномен перекрестной защиты. Также разработана девятивалентная вакцина, предотвращающая заражение ВПЧ типов 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58. В России зарегистрированы только двух- и четырехвалентная вакцины, причем они не входят в Национальный календарь вакцинации, хотя и ведутся консультации об их включении. Перспективным является использование профилактической вакцины у женщин после проведенного курса терапии ЦИН 2+. Важно помнить, что профилактическая вакцина не решает проблему лечения. Сейчас во многих странах мира вакцинация против ВПЧ одобрена для мужчин и женщин до 45 лет.

– Есть ли универсальная вакцина, которую можно рекомендовать и для женщин, и для мужчин?

– Все профлактические вакцины могут быть рекомендованы и женщинам, и мужчинам. Однако только четрырехвалентная способна предупредить заражение наиболее распространенными типами ВПЧ, ответственными за развитие как онкологических заболеваний, так и аногенитальных бородавок, что может в течение нескольких лет привести к значительному снижению распространенности ассоциированных с ВПЧ заболеваний. Профиль безопасности квадривалентной вакцины очень высок, и основные медицинские регуляторные организации в мире рекомендуют ее для рутинного применения. 

Согласно позиции ВОЗ, вакцинация является самой эффективной инвестицией в здравоохранение. Однако основной проблемой является доступ населения к вакцинации, так как сейчас расходы на вакцинацию достаточно высоки и бюджет подавляющей части населения РФ не позволяет вакцинироваться против ВПЧ на системной основе.

– Выходит, вакцинация против ВПЧ убедительно демонстрирует свою эффективность и безопасность в масштабных клинических исследованиях и является сегодня приоритетной стратегией первичной профилактики РШМ и ряда ВПЧ‑ассоциированных заболеваний у женщин и мужчин. Однако может ли она заменить скрининговые методы профилактики?

– Вакцинация не может подменить собой скрининговые программы, однако позволит значительно снизить заболеваемость и смертность от ВПЧ‑ассоциированных заболеваний, сократить расходы на здравоохранение за счет увеличения интервала в скрининговых программах. Следует стремиться к сочетанию профилактической вакцинации против ВПЧ и скрининга, что обладает колоссальным потенциалом устранения проблемы РШМ в обозримом будущем.

– Спасибо большое за ваши ответы! Надеемся, что они помогут практикующим врачам разобраться в непростых вопросах профилактики папилломавирусной инфекции и убедят их избрать гендерно-нейтральный подход к данному вопросу.

Беседовала Екатерина Солнцева