Легочная гипертензия и легочное сердце при респираторных заболеваниях у детей

Грозными осложнениями различных, чаще хронических, респираторных заболеваний являются легочная гипертензия и легочное сердце. Данные осложнения должны быть своевременно диагностированы, чтобы можно было немедленно вступить в борьбу с ними.

Легочной гипертензией (ЛГ) считается среднее давление в легочной артерии (ЛА) 25 мм рт. ст. у детей старше 3 месяцев (на уровне моря) или отношение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) к системному систолическому артериальному давлению (АД) выше 1/3. Диагностическими критериями легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), сопровождающей хронические заболевания легких (ХЗЛ) и требующей для своего подтверждения проведения катетеризации правых отделов сердца, являются среднее давление в ЛА ≥25 мм рт. ст., давление заклинивания в ЛА <15 мм рт. ст., индекс легочного сосудистого сопротивления >2 единиц Вуда/м2.

ЛГ при ХЗЛ и гипоксемии считается основным патогенетическим фактором развития хронического легочного сердца (ЛС, лат. — cor pulmonale). ЛС — это ЛАГ вследствие заболеваний, нарушающих функцию и/или структуру легких, которая приводит к развитию гипертрофии и дилатации правого желудочка (ПЖ), а со временем и к правожелудочковой сердечной недостаточности (СН).

По тяжести ЛГ можно классифицировать на основании отношения СДЛА к системному систолическому АД: 1/3–1/2 — легкая,1/2–2/3 — среднетяжелая, >2/3 — тяжелая (субсистемная), 1 — системная, >1 — супрасистемная.

Причины ЛГ/ЛС при респираторных заболеваниях приведены в таблице. У новорожденных и младенцев самой частой причиной ЛГ/ЛС является БЛД.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЛГ

• Быстрая утомляемость при кормлении и физической нагрузке.

• Одышка.

• Симптомы бронхиальной обструкции.

• Обмороки вследствие церебральной гипоксии (редко).

• Цианоз и периферические отеки (диагностируют позднее).

• Стенокардическая боль в груди.

• Головная боль.

При физикальном обследовании следует обратить внимание на следующие особенности:

• отставание в физическом и психомоторном развитии;

• цвет кожных покровов, наличие цианоза;

• деформация фаланг пальцев по типу барабанных палочек и ногтевых пластин в виде часовых стекол;

• расширенные и наполненные вены шеи в клиноположении и ортостазе, положительный венный пульс;

• уменьшение окружности и изменение формы грудной клетки (плоская, бочкообразная и др.);

• усиленный разлитой сердечный толчок, расширение границ относительной сердечной тупости;

• усиление, акцент II тона над ЛА, диастолический шум относительной недостаточности клапана ЛА (шум Стилла), систолический шум трикуспидальной недостаточности, шум артериовенозного сброса крови при системно-легочных шунтах;

• увеличение печени, асцит;

• похолодание конечностей, периферические отеки.

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) служит основным неинвазивным методом ранней диагностики ЛГ и динамического контроля эффективности терапии. При отсутствии обструкции выводного отдела ПЖ СДЛА рассчитывают на основании скорости трикуспидальной регургитации (V) и давления в правом предсердии (ДПП) по уравнению Бернулли: СДЛА = 4V2 + ДПП. Согласно данной формуле к полученным значениям желудочково-предсердного градиента давления нужно прибавить показатель ДПП, в норме равный 5 мм рт.ст., но при дилатированной нижней полой вене, которая коллабирует на вдохе менее 50 %, ДПП составляет 10 мм рт. ст. Среднее давление в ЛА обычно превышает 25 мм рт. ст. при СДЛА ≥40 мм рт. ст.

Приводим дополнительные (косвенные) эхокардиографические признаки ЛГ, повышающие уверенность в ее наличии (некоторые из них носят субъективный характер, появляются на поздних стадиях заболевания, при тяжелой ЛГ, ЛС):

• повышение скорости регургитации через клапан ЛА;

• увеличение (дилатация) правых отделов сердца, связанное с их диастолической перегрузкой;

• аномальная форма (искривление) и функция (дискинезия) межжелудочковой перегородки, характеризующая систолическую перегрузку ПЖ;

• недостаточность легочного и трехстворчатого клапанов;

• дилатация ствола ЛА;

• наличие потока с низкой скоростью, двунаправленный (бидиректоральный) или право-левый сброс крови через овальное окно, внутрисердечные шунты, открытый аортальный проток (ОАП);

• гипертрофия стенки ПЖ, межжелудочковой перегородки;

• повышение индекса эксцентричности левого желудочка (ЛЖ) (отношение перпендикулярного и параллельного перегородке диаметров ЛЖ).

У кислородозависимых пациентов лучше верифицировать признаки ЛГ в ряде случаев позволяет временное прекращение кислородотерапии до или во время проведения ЭхоКГ (проба с кислородом).

Другие обследования включают исследование газов крови и пролонгированную пульсоксиметрию/капнометрию (гипоксемия и гиперкапния — основные патогенетические факторы ЛГ/ЛС при респираторных заболеваниях), общий и биохимические анализы крови, рентгенографию и компьютерную томографию органов грудной клетки (КТ ОГК), легочные функциональные тесты, полисомнографию, биопсию ткани легких, катетеризацию правых отделов сердца (одновременно проводят тест на вазореактивность с кислородом), магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца.

Для исключения форм ЛГ, ассоциированных с аутоиммунными заболеваниями, включая системные заболевания соединительной ткани с поражением легких, рекомендовано проведение иммунологических тестов. Дополнительные тесты проводят в зависимости от клинической картины и этиологии ЛГ. Определение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) рекомендовано для оценки тяжести и прогноза заболевания, ответа на проводимую терапию.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Тактика лечения зависит от основного заболевания, вызвавшего ЛГ. Комплексное лечение ЛГ при ХЗЛ у детей включает следующие направления: терапия основного заболевания, ликвидация гипоксемии/гиперкапнии, снижение давления в малом круге кровообращения, лечение недостаточности ПЖ. Показана кислородотерапия (в амбулаторных условиях длительная домашняя кислородотерапия) для достижения целевых показателей SpO2 >92–94 %, гиперкапния корригируется с помощью респираторной поддержки. Подавление патологической вазоконстрикции и сдерживание структурного ремоделирования легочных сосудов проводятся с помощью селективных легочных вазодилататоров (ЛАГ-специфическая терапия). Используются следующие классы лекарственных препаратов, назначаемых ступенчато:

• ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5, увеличивающие синтез вторичного мессенджера эндогенного оксида азота (NO) — цГМФ (силденафил и др.);

• антагонисты рецепторов эндотелина — блокируют негативные эффекты эндотелина‑1 (бозентан, амбризентан, мацитентан);

• ингаляционный оксид азота;

• синтетические аналоги эндогенного простациклина — простаноиды — восполняют его дефицит (ингаляционный илопрост);

• агонисты рецепторов простациклина (селексипаг) — подобно простациклину высокоселективно активируют данные рецепторы.

Чаще других препаратов назначаются силденафил и бозентан. Применение силденафила улучшает ангиогенез, снижает легочное сопротивление, уменьшает гипертрофию миокарда ПЖ. Начальная доза силденафила у младенцев — 1–1,2 мг/кг/сутки в 3–4 приема. При БЛД при отсутствии побочных эффектов (системная артериальная гипотензия, приапизм) доза силденафила может быть постепенно увеличена до достижения желаемых значений СДЛА под контролем ЭхоКГ, уровня NT-proBNP до максимальной 6–8 мг/кг/сут. Детям с массой тела от 8 до 20 кг рекомендована пероральная доза силденафила 10 мг на прием 3 раза в сутки, более 20 кг — 20 мг на прием 3 раза в сутки.

При неэффективности терапии силденафилом, развитии побочных эффектов рекомендуется назначение бозентана в начальной дозе 2 мг/кг/сут на 4 недели. В последующем при отсутствии значимого (более чем в 3 раза) повышения уровня печеночных трансаминаз бозентан назначается в постоянной поддерживающей дозе 4 мг/кг/сут — в качестве монотерапии или в комбинации с силденафилом.

Отмена препаратов ЛАГ-специфической терапии проводится по возможности постепенно под контролем показателя СДЛА по данным ЭхоКГ, а также уровня NT-proBNP. Пациентам с ЛГ с признаками недостаточности ПЖ и задержки жидкости показаны диуретики.