На состоявшейся 17 октября 2024 года Научно-практической конференции «Междисциплинарный подход к лечению пациентов с сахарным диабетом (СД)» профессор Татьяна Николаевна Маркова выступила с докладом «Коморбидный пациент с СД 2‑го типа: принципы ведения», обзор которого представлен в данной статье.

ПОРТРЕТ ПАЦИЕНТА 

Татьяна Николаевна напомнила коллегам, что больной СД помимо основного диагноза, как правило, обременен коморбидной патологией. Коморбидность (от латинской приставки со- — «вместе» и существительного morbus — «болезнь, недуг») — это сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний и (или) синдромов, связанных между собой единым патогенетическим механизмом. В случае СД 2-го типа речь идет о такой коморбидной патологии с общим патогенезом, как ожирение, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), хроническая болезнь почек (ХБП), остеоартроз, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), синдром поликистозных яичников (СПКЯ), дефицит андрогенов у мужчин и гиперэстрогенемия у женщин, дислипидемия и развитие атеросклероза, артериальная гипертензия (АГ), онкологические заболевания и так далее. 

В 2019 году на конференции Европейской ассоциации по изучению диабета были представлены данные соответствующих регистров, откуда исследователи получали информацию о только что поставленных на учет пациентах с СД 2-го типа из Великобритании, Германии, Нидерландов, Норвегии, Швеции и Японии. Первоначально у большинства больных (66 %) не было ССЗ или ХБП, а у 44 % пациентов они уже имелись, что само по себе немало, заметила спикер. Через 4,5 года наблюдения у 137 081 участника исследования (18 % всех больных без ССЗ) обнаружились ранние осложнения СД:
• 60 % страдали кардиоренальной патологией в виде ХБП (36 %) или хронической сердечной недостаточности — ХСН (24 %);
• 16 % перенесли инсульт;
• 14 % — инфаркт миокарда (ИМ);
• 10 % имели заболевание периферических артерий (ЗПА). 

Эксперты пришли к заключению, что наличие у пациентов с СД кардиоренальных нарушений приводит к более высокому риску смертности, чем инсульт, ЗПА и ИМ, вместе взятые. Данное исследование еще раз подтвердило, что СД 2-го типа и кардиоренальные заболевания взаимосвязаны. А самым удивительным в нем оказалось преобладание коморбидной патологии почек и сердечной недостаточности над инфарктами и инсультами. 

Еще одно открытие было сделано благодаря инициированному профессором Михаилом Борисовичем Анциферовым около двух лет назад проспективному наблюдательному многоцентровому исследованию КРЕДО по оценке распространенности ХСН и ХБП у пациентов с СД 2-го типа, госпитализированных в многопрофильные стационары Москвы. ХСН при выписке имели 76,6 % таких больных, что подтверждает возможность ее выявления и инициации кардиопротективной терапии на госпитальном этапе с использованием широких объемов стационарного клинико-диагностического обследования. Пациентов старше 50 лет и с длительностью СД 2-го типа более трех лет можно отнести к группе высокого риска развития СН. 

Что касается ХБП, то она обнаружилась у 90 % госпитализированных пациентов с СД 2-го типа. У 40 % из них диагноз был выявлен впервые, у 43 % поставлен ранее и дополнительно подтвержден при настоящей госпитализации, у 7 % наблюдалось прогрессирование ХБП. В оставшихся 10 % случаев этот диагноз был либо снят (6 %), либо не установлен (4 %). В целом же около 70 % больных СД 2-го типа в данном исследовании страдали обеими коморбидными патологиями — ХБП и ХСН. 

Следующий глобальный прорыв произошел в 2022 году, когда Американская диабетическая (а не кардиологическая!) ассоциация — АДА выпустила консенсус по СН, приняв жесткие критерии, согласно которым сердечная недостаточность у больных СД может возникать и без атеросклеротического поражения коронарных сосудов (такое бывает почти в половине случаев). Соответственно, коронарография и тому подобные исследования оказываются в таких ситуациях недостаточно информативными, поэтому был разработан пошаговый подход к скринингу и диагностике СН с использованием альтернативных методов визуализации (рентгенография грудной клетки, эхокардиография), а также тестов на биомаркеры. При этом развитие СН разделили на стадии. 

Стадия А —высокий риск СН при наличии у пациента ожирения, АГ, гиперлипидемии, ХБП, ишемической болезни сердца (ИБС), определенных социальных детерминант здоровья и т.п. 

Стадия В предполагает ряд структурных изменений — это систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), а также его гипертрофия, увеличение камер сердца, пороки клапанов, повышенные артериальное давление (АД) и уровни биомаркеров (NT-proBNP, BNP, высокочувствительный сердечный тропонин). 

Стадия С/D связана с появлением симптомов СН — одышки (пароксизмальной ночной и при физической нагрузке), ортопноэ, слабости, усталости, увеличения веса. 

Ключевыми моментами данного консенсусного заключения были три вывода: 

1. У пациента с СД может развиться систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ без других причин (ИБС, АГ и др.) — такова особенность диабетической кардиомиопатии.
2. Больные СД входят в группу риска СН стадии А или В (при наличии структурных изменений).
3. Таким пациентам рекомендуется не реже раза в год определять уровень натрийуретического пептида или высокочувствительного сердечного тропонина для выявления СН стадии В. 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК 

Но как же диагностировать СН в отсутствие поражения коронарных сосудов? Ответ содержится в Клинических рекомендациях (КР) Российского кардиологического общества «Хроническая сердечная недостаточность» (2024), утвержденных на последнем конгрессе кардиологов. В соответствии с ними ХСН классифицируется по стадиям и функциональному классу (ФК). 

Предстадия СН: отсутствие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом при наличии структурного и (или) функционального поражения сердца и (или) повышения уровня мозгового натрийуретического пептида. 

Стадия 1. Проявляющаяся клинически СН: наличие в настоящем или прошлом симптомов и признаков ХСН, вызванных нарушением структуры и (или) функции сердца. 

Стадия 2. Далеко зашедшая, клинически тяжелая ХСН с повторными госпитализациями несмотря на попытки оптимизировать терапию или из-за непереносимости лечения ХСН. 

Классификация СН по ФК:

• Первый: нет ограничений физической активности (ФА). Осуществляемая в привычном ритме, она не сопровождается быстрой утомляемостью, одышкой, учащенным сердцебиением. Однако повышенная нагрузка может вызывать одышку и (или) приводить к замедленному восстановлению сил. 

• Второй: незначительное ограничение ФА. В покое симптомы отсутствуют, однако привычная ФА сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. 

• Третий: заметное ограничение ФА. В покое симптомы отсутствуют, однако ФА меньшей интенсивности по сравнению с привычной сопровождается появлением симптомов. 

• Четвертый: невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта. Симптомы ХСН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной ФА. 

В 2024 году Европейская группа экспертов по СН выпустила консенсус, в котором вводится новое понятие — диабетическая дисфункция миокарда (по аналогии с ХБП). Татьяна Николаевна отметила, что воспринимает это понятие как наднозологическое. Диабетическая кардиомиопатия (ДКМП), диабетическая болезнь сердца—это утрата метаболической гибкости миокарда при СД 2-го типа из-за накопления вторичных продуктов гликирования в сосудах и кардиомиоцитах, что ведет к развитию ХСН с сохраненной фракцией выброса (сФВ) ЛЖ. Из-за нарушения метаболизма глюкозы миокард переходит на окисление жирных кислот, а это путь к поражению сердца в отсутствие признаков атеросклероза. У пациента развивается диастолическая дисфункция, к признакам которой относятся снижение сократимости миокарда, разрастание в нем соединительной ткани (фиброз) и гипертрофия ЛЖ. 

В 2023 году эксперты Американской кардиологической ассоциации расписали по стадиям развитие кардиоренометаболического синдрома (КРМС). 

Стадия 0. Факторы риска отсутствуют. Необходимо сфокусироваться на первичной профилактике и сохранении здоровья сердечно-сосудистой системы. 

Стадия 1. Накопление пациентом избыточной или дисфункциональной жировой ткани с появлением избыточного веса или ожирения, в том числе абдоминального, а также нарушения толерантности к глюкозе (НТГ). Собственно, с превышения индекса массы тела (ИМТ) начинается путь пациента к СД, что является серьезной медико-социальной проблемой! 

Стадия 2. Появление метаболических факторов риска (ФР) и ФР ХБП. 

Стадия 3. Субклинические ССЗ в рамках сердечно-сосудисто-почечно-метаболического синдрома (ССПМС). 

Стадия 4. Клинические ССЗ в рамках ССПМС. 

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ 

Профессор Т.Н. Маркова с удовлетворением отметила, что в распоряжении врачей появились препараты, способные воздействовать на весь кардиоренометаболический континуум. Речь идет об ингибиторах натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2), или глифлозинах, которые способны принести пользу больному СД 2-го типа на всех стадиях КРМС. Эти препараты не только хорошо снижают уровень гликемии, но и обладают болезнь модифицирующим действием. Тот факт, что иНГЛТ-2 вошли в КР АДА (2024) по абсолютным показаниям при ХСН и ХБП, говорит о многом. 

Спикер привела клинический случай высококоморбидной пациентки сСД 2-го типа в возрасте 71 года в качестве наглядного примера развития кардиоренометаболического континуума. Все началось с ожирения, появившегося в далеком 1985 году, и СД 2-го типа, диагностированного в 1994-м с назначением метформина (2000 мг). В 1998 г. к терапии добавили периндоприл (5 мг) в связи с развитием АГ, а в 2012-м—бисопролол (5 мг), аторвастатин (20 мг) и ацетилсалициловую кислоту (АСК, 100 мг), учитывая снижение толерантности к физической нагрузке. При этом у пациентки диагностировали ИБС и постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) в связи с перенесенным бессимптомным ИМ. 

В 2016 г. у больной возникли нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция предсердий, а также жалобы на одышку и головокружение. Из списка назначений убрали АСК и добавили ривароксабан (20 мг) и соталол (80 мг). В 2020-м в связи с появлением болевого синдрома в ногах был выставлен диагноз «заболевание артерий нижних конечностей (ЗАНК)», в связи с чем лечение дополнили глимепиридом (4 мг) и дапаглифлозином (10 мг). В 2022 году пациентку беспокоила общая слабость, обусловленная ХСН и ХБП, а к списку рекомендованных препаратов добавились ситаглиптин (100 мг), амиодарон (200 мг), валсартан + сакабутрил (50 мг), спиронолактон (25 мг), торасемид (5 мг), эзетемиб (10 мг). В общей сложности больная принимала 11 препаратов! Ее лечение было дорогостоящим, а качество жизни несмотря на это низким. 

Татьяна Николаевна констатировала, что весь этот континуум можно было приостановить еще в 1985 году, вовремя подняв тревогу по поводу ожирения пациентки. А если бы в 1994-м стало возможным назначить ей иНГЛТ-2 (или это сделали бы чуть позже, например в 2005 году), то всю лавину кардиоренометаболических событий удалось бы существенно затормозить или даже отменить. Неслучайно в вышеупомянутых КР—2024 в качестве базовых средств для лечения ХСН как со сниженной фракцией выброса (нФВ) ЛЖ, так и с умеренно сохранной и сохранной (усФВ и сФВ соответственно) упомянуты препараты из группы иНГЛТ-2. Причем в случае ХСН нФВ глифлозины рекомендуются даже при отсутствии у пациента СД. Это тот самый уникальный случай, когда изначально сахароснижающие препараты фактически получили новую специализацию и стали применяться у больных с патологией сердца наряду с классическими кардиологическими лекарствами. 

Хотя представителей группы иНГЛТ-2 довольно много, в зарубежные и отечественные КР включены лишь два из них—дапаглифлозин и эмпаглифлозин — как имеющие наиболее обширную доказательную базу. Именно на этих двух препаратах были проведены рандомизированные клинические исследования (РКИ), продемонстрировавшие высокую эффективность дапаглифлозина и эмпаглифлозина в профилактике и лечении ХСН независимо от ФВ. 

В КР по диагностике и лечению ХСН Минздрава России (2024) дапаглифлозин как представитель класса иНГЛТ-2 рекомендован для терапии всех фенотипов СН. В этом документе также говорится о том, что иНГЛТ-2 необходимо назначать всем пациентам с сердечной недостаточностью независимо от ее тяжести и фракции выброса (при отсутствии противопоказаний) для снижения риска госпитализации по поводу СН и смерти, а также для улучшения качества жизни пациента и уменьшения риска прогрессирования ХБП. А больным СД 2-го типа согласно КР дапаглифлозин и эмпаглифлозин должны назначаться для профилактики и лечения СН независимо от уровня гликированного гемоглобина. 

Профессор Т.Н.Маркова отметила, что доказательная база дапаглифлозина чрезвычайно широка, и выразила благодарность компании «АстраЗенека» за высокую образовательную активность, которая позволяет коллегам учиться диагностировать и лечить ХСН и ХБП. Результаты исследований эффективности дапаглифлозина показали, что препарат значимо снижает риск сердечно-сосудистой летальности, смерти по любой причине и гСН во всем диапазоне ФВ ЛЖ. Это значит, что благодаря данному препарату удается сохранять жизни пациентов. Спикер вывела на экран инструкцию к применению препарата Форсига (дапаглифлозин), в которой одним из показаний является симптоматическая ХСН у взрослых пациентов. Татьяна Николаевна подчеркнула, что первоначальная инструкция, основанная на одних только сахароснижающих свойствах, была изменена по результатам исследований препарата, благодаря чему показанием к его применению стала СН независимо от ФВ ЛЖ и наличия или отсутствия у пациента СД. 

Показанием к применению дапаглифлозина (Форсиги) служит также ХБП у взрослых больных с риском ее прогрессирования для уменьшения вероятности устойчивого снижения рСКФ, наступления терминальной стадии ХПН, смерти от ССЗ и госпитализации по поводу СН. В КР «Болезни почек: улучшение глобальных результатов»—Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2024 года иНГЛТ-2, по словам спикера, выглядят как препараты первой линии в терапии ХПН и управлении факторами ее риска, причем независимо от того, есть у пациента СД или нет. Татьяна Николаевна призвала коллег к раннему назначению препаратов иНГЛТ-2 пациентам с ХБП, поскольку это может отсрочить примерно на 1–2 года переход больного на гемодиализ или (при соответствующих условиях) необходимость в трансплантации почки. 

В конце доклада профессор Т.Н. Маркова сослалась на результаты крупных РКИ DECLARE (n = 17160), DapaHF (n = 4744), Deliver (n = 6263) и DapaCKD (n = 4304), в которых дапаглифлозин продемонстрировал кардиоренальные преимущества в широкой популяции пациентов с хроническими заболеваниями (СД 2-го типа, ХСН и ХБП), в том числе возможность повышения рСКФ, а также хороший профиль безопасности. 

Ирина Ковалева