«Наблюдать и ждать» при раке прямой кишки – каких пациентов включать в эту стратегию?

Основным способом лечения рака прямой кишки (РПК) традиционно считался хирургический, а химио- и лучевая терапия долго играли вспомогательную роль. Однако неоадъювантная терапия уже настолько усовершенствовалась, что у многих больных с ее помощью достигается полный регресс опухоли. Для таких ситуаций выжидательный подход представляется весьма перспективным.

СТАНДАРТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

При РПК наиболее адекватным хирургическим лечением считается тотальная мезоректальная эксцизия (ТМЭ). Она была предложена сравнительно недавно — в 1982 г. (Heald R.J., Великобритания). Операция Хилда довольно трудоемка, она сочетает радикализм с возможностью восстановления естественного пассажа кишечного содержимого и дефекации через анус. Частота локо-региональных рецидивов после ТМЭ составляет 6,5 %, в то время как после других вариантов хирургического лечения — 14 % и более (Ahuja N., 2010).

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ СПОСОБСТВУЕТ ОБЩЕМУ УСПЕХУ

Для повышения вероятности радикального удаления опухоли и для уменьшения частоты местного рецидивирования в настоящее время широко применяется неоадъювантная терапия. Она нередко приводит к сокращению опухоли и к «уменьшению» ее стадии, благодаря чему у многих пациентов создается основа для сфинктер-сохраняющих вмешательств. Неоадъювантная терапия повлияла и на принципы хирургического лечения РПК, а именно — допустимое расстояние от макроскопической границы опухоли до нижнего края эксцизии уменьшено до 1–3 см (раньше придерживались лимита в 5 см).

ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

Несмотря на указанные достижения, при низко расположенном РПК часто требуется брюшинно-промежностная экстирпация, поскольку в этой ситуации только так удается соблюсти необходимый отступ от края опухоли. Достигается это ценой развивающихся в последующем болезненных состояний, сопряженных с потерей функций прямой кишки. По существу, к диагнозу РПК добавляется ятрогенное заболевание, которое в МКБ-10 дипломатично отнесено к «факторам, влияющим на состояние здоровья…». Чтобы предотвратить эти негативные последствия, изучается возможная альтернатива, а именно — принцип «наблюдать и ждать» (НЖ): провести неоадъювантную терапию, и если будет достигнут полный клинический ответ, то можно подождать с операцией, зарезервировав ее на случай рецидива.

ПО ПРИНЦИПУ «НАБЛЮДАТЬ И ЖДАТЬ»

В недавней статье, опубликованной в Journal of Oncology Practice (Akce et al., 2019), дан всесторонний обзор по лечению РПК. В нем особо освещается растущий интерес к нехирургическим подходам. Уже первые исследования неоперированных больных с низко расположенным РПК показали, что при наличии клинического полного ответа (КПО) на химио- и лучевую терапию итоговые показатели (выживаемость, выживаемость без признаков заболевания, частота рецидивов) были не хуже, чем после радикальной резекции. Что касается качества жизни, то его параметры однозначно оказывались выше среди больных, которым хирургическое лечение не проводилось. Из этих данных логически вытекала революционная идея: у некоторых пациентов можно вообще обойтись без операции и человека можно излечить от рака уже на этапе неоадъювантной терапии. Однако в тех работах (начиная с Habr-Gama A. et al., 2004) выборки были небольшими, а принципы исследований сильно варьировали. Поэтому однозначных практических выводов было сделать нельзя.

Общая же картина такова: частота КПО после неоадъювантного химиолучевого лечения РПК достигает 49 % (Ellis C.T. et al., Journal of Clinical Oncology, 2016). Из числа больных с КПО, оставленных затем без операции, у 20–30 % развивается местный рецидив. У 90 % пациентов с рецидивами удается провести «спасательную» операцию (Felder et al., 2019). Пока отсутствует четкая информация о том, насколько успешной с онкологической точки зрения является такая тактика по сравнению с более традиционными схемами лечения.

Недавно были опубликованы отдаленные результаты нехирургического лечения 113 больных (группа НЖ). У всех был достигнут КПО от применения неоадъювантной терапии. Уровень выживаемости без признаков заболевания был в этой группе несколько меньше (75 %) по сравнению с 92 % среди больных, у которых патоморфологический полный ответ (ППО) был констатирован после ТМЭ. Еще большим оказалось отставание группы НЖ от группы с ТМЭ по медиане 5-летней общей выживаемости (73 % и 94 % соответственно). У тех пациентов из группы НЖ, у которых развился местный рецидив, частота отдаленного метастазирования составляла 36 %.

КОНСТАТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ПОЛНОГО ОТВЕТА ДОЛЖНА МАКСИМАЛЬНО СООТВЕТСТВОВАТЬ МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ДАННЫМ

Все это в очередной раз заставляет задуматься о критериях КПО (Ahn D. и Bekaii-Saab T., 2019). В разных работах использовались различные клинические и визуализирующие методики выявления остаточных опухолевых очагов. Критерий КПО должен быть подкреплен данными об отсутствии микроскопически персистирующего заболевания. А именно, следует прибегнуть к анализам на циркулирующую опухолевую ДНК, карциноэмбриональный антиген. Кроме того, неоплазму целесообразно исследовать и на наличие прогностически неблагоприятных геномных альтераций, к которым относятся мутации RAS и BRAF.

В настоящее время в Великобритании проводится спонсированное на правительственном уровне исследование TRIGGER, призванное выявить прогностическую роль данных МРТ о сокращении объема опухоли на фоне химиолучевого лечения. В других исследованиях ведется поиск возможностей для максимального усиления неоадъювантной терапии, чтобы увеличить вероятность достижения ППО. Предлагаются более интенсивные режимы дозирования, введение в практику инновационных средств. Кроме того, врачи пробуют менять очередность методик противоопухолевого воздействия. Примером работ, нацеленных на повышение частоты ППО, является программа TNT («тотальная неоадъювантная терапия»), подразумевающая максимальную интенсивность лучевой и химиотерапии с самого начала лечения. Перспективно усиление цитостатической терапии, включающей флюороурацил, лейковорин, оксалиплатин и иринотекан, а также применение препаратов последних поколений.

КОГО ЖЕ ВКЛЮЧАТЬ В ИННОВАЦИОННЫЕ СХЕМЫ ТЕРАПИИ?

Хотя и сейчас хирургический метод лечения лидирует при РПК, для отдельных подгрупп пациентов выбор стратегии «наблюдать и ждать» представляется более целесообразным. Подобный подход должен отталкиваться как от особенностей пациента (пожилой возраст, отягощенность другими заболеваниями, индивидуальные предпочтения), так и от благоприятных прогностических характеристик его опухоли (данные в пользу ППО, низкий суммарный балл по шкале Neoadjuvant Rectal — менее 8, отсутствие геномных альтераций). Для больных, которым выбран консервативный подход, следует предусмотреть усиленный протокол обследования в динамике, чтобы как можно раньше выявлять рецидив.

В 2016 г. была опубликована статистика по применению подхода НЖ при лечении РПК в США (Ellis C.T. et al., 2016). Оказывается, в масштабах всей страны частота использования тактики НЖ за период 1998–2010 гг. увеличилась в 2 раза, достигнув 5 % от всех случаев РПК. Прогрессивность и обоснованность этого тренда вызывает определенные сомнения. По мнению A. Habr-Gama и R.O. Perez (Journal of Clinical Oncology, 2016), многие больные были лишены хирургического этапа лечения, в котором они фактически нуждались. Тем не менее ведущие американские специалисты призывают практикующих врачей к «открытому обсуждению» с пациентами возможности применения тактики НЖ при РПК (Ahn D.H., Bekai-Saab T., 2019).

КАКОВЫ ПУТИ ВЫХОДА ИЗ НЕПРОСТОЙ ЭТИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ?

Один путь состоит в применении безоперационных схем лечения в организационном формате клинических исследований. Это должно продолжаться до тех пор, пока не прояснятся преимущества и недостатки предложенных схем. А еще — никто ведь не отменял принцип свободы врача действовать по своему усмотрению в интересах больного даже без всеобщего признания и официального одобрения методики, если есть сведения о полезности лечения в конкретных клинических обстоятельствах. Ну, а в перспективе надежды проктологического сообщества явно связываются с неоадъювантной терапией и с принципом «наблюдать и ждать».

Алексей Пархоменко, к.м.н.