Неврологические заболевания в послеродовом периоде

Известно, что заболевания нервной системы могут осложнять течение беременности, родов и послеродового периода, однако сведений об их распространенности в эти периоды жизни женщины практически нет. Это связано с трудностями сбора статистики и этическими вопросами. Недостаток научной информации о частоте и структуре неврологических заболеваний в послеродовом периоде, однако, не означает, что они встречаются крайне редко. Поэтому важно, чтобы практикующий акушер-гинеколог был в полной мере информирован и готов правильно вести женщин с этой патологией после родов.

ПОСЛЕРОДОВАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

С головной болью после родов сталкиваются около 40 % родильниц. Первый фактор — существенные колебания уровня гормонов и биохимические изменения в организме во время беременности, родов и подготовки к лактации (гиперкоагуляция, изменения уровня эстрогенов и окситоцина, а также серотонина). Второй фактор — родовой стресс и неизбежные изменения образа жизни женщины в связи с появлением младенца: перестройка общения с близкими, перераспределение домашних обязанностей и, наконец, депривация сна. Оба вышеназванных фактора напрямую влияют на частоту и выраженность головных болей, при этом причины их могут быть разными и сочетаться друг с другом.  

Современные авторы приводят 10 причин головной боли в послеродовом периоде, что является основой для выполнения дифференциальной диагностики (Boushra M., 2021): мигрень, головная боль напряжения, инсульт, тромбоз кортикальных вен, менингит, головная боль после пункции, преэклампсия, синусит, опухоль головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Опишем подробнее наиболее часто встречающиеся из них.

Мигрень без ауры характеризуется не связанными с другим расстройством приступами головной боли (не менее чем 5) продолжительностью 4–72 ч (без лечения или оно было безуспешным). Такая головная боль имеет по крайней мере две характеристики: односторонняя локализация, пульсирующий характер, умеренная или сильная интенсивность, усугубляется при физической активности (ходьба, подъем по лестнице) или заставляет ее избегать. Во время головной боли имеет место по крайней мере одно из следующих проявлений: тошнота и/или рвота, фотофобия и фонофобия.

Мигрень с аурой также не связана с каким-либо расстройством. Она характеризуется полностью обратимыми приступами головной боли (не менее чем двумя) без двигательной заторможенности, предваряемыми или сопровождающимися аурой с одним или несколькими признаками: визуальными, в т.ч. позитивными (мерцающий свет, пятна или линии) и/или негативными (потеря зрения); сенсорными, в т. ч. позитивными («иголки и булавки») и/или негативными (онемение); нарушениями речи (дисфазия). Для постановки диагноза «мигрень с аурой» необходимо наличие по крайней мере двух из следующих признаков: односторонние визуальные и/или сенсорные симптомы, постепенное развитие и/или симптомы ауры возникают последовательно в течение как минимум 5 мин, каждый симптом длится от 5 до 60 мин.

Головная боль напряжения характеризуется не связанными с другим расстройством проявлениями (не менее чем 10 эпизодов) продолжительностью от 30 минут до 7 дней и имеет по крайней мере две из следующих характеристик: двусторонняя локализация; давящий/тянущий (не пульсирующий) характер; слабая или умеренная интенсивность; не обостряется при обычной физической активности, такой как ходьба или подъем по лестнице. Также на фоне головной боли напряжения должны отсутствовать тошнота или рвота, иметь место не более одного приступа фото- или фонофобии.

Головная боль после пункции или непреднамеренного повреждения твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии характеризуется усилением интенсивности в течение 15 мин нахождения в положении сидя или стоя и уменьшением в течение 15 мин в положении лежа, при наличии по крайней мере одного из следующих симптомов: ригидность мышц шеи, шум в ушах, гипакузия (снижение слуха), светобоязнь, тошнота. Для постановки данного диагноза необходимо наличие в анамнезе факта выполнения пункции 5 и менее дней назад. Облегчение симптомов в течение 1 недели после пункции происходит самопроизвольно или в течение 48 часов после эффек-устранения утечки спинномозговой жидкости (СМЖ) — обычно с помощью эпидурального кровоостанавливающего пластыря.

КАК ГИНЕКОЛОГУ ВЫЯВИТЬ ПРИЧИНУ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

В ходе амбулаторного приема женщине можно задать несколько простых вопросов, которые позволят выявить возможную причину головной боли, после чего назначить лабораторное и инструментальное обследование с целью верификации диагноза (Klein A.M., Loder E., 2010).

Важной составляющей диагностики головных болей в послеродовом периоде является сбор анамнеза. Необходимо выяснить у пациентки, имели ли место головные боли ранее, если да — каков был диагноз? Вполне возможно, что женщина расскажет о таких поставленных диагнозах, как мигрень или головная боль напряжения.

Есть ряд симптомов, которые акушер-гинеколог может оценить самостоятельно в процессе клинического осмотра. Если пациентка положительно отвечает на вопрос, связана ли головная боль с определенным положением головы (т.е. постуральная головная боль), со звоном в ушах или снижением остроты слуха, то можно заподозрить головную боль на фоне снижения давления СМЖ. При уверенности в диагнозе и отсутствии других причин головной боли целесообразно эмпирическое лечение. Однако постуральный характер головной боли может быть малозаметным, особенно если она длится долгое время, поэтому не стоит исключать альтернативные диагнозы — следует выполнить КТ-миелограмму, МРТ с гадолинием (может выявить объемные образования, менингиомы), люмбальную пункцию (может подтвердить низкое давление СМЖ), радионуклидную цистернограмму (может выявить медленную утечку СМЖ).

Также следует задать женщине вопрос, резко или постепенно возникла головная боль. Резкое начало может свидетельствовать о субарахноидальном кровоизлиянии при аневризме, церебральном венозном тромбозе, обратимом церебральном вазоконстрикторном синдроме. Иногда внезапное начало головной боли бывает и при мигрени (так называемая краш-мигрень), но это диагноз исключения. Для верификации диагноза показаны КТ и люмбальная пункция. Если при данных обследованиях патологии не выявлено, то выполняют МР-ангио- или МР-венографию, при помощи которых можно визуализировать церебральный венозный тромбоз или типичные  бусиноподобные образования как проявления вазоконстрикторного синдрома (Klein A.M., 2010).

Следует поинтересоваться, имеют ли место повышение артериального давления (АД), снижение прозрачности мочи (протеинурия) или судороги на фоне головной боли. Если да, то возможной причиной является послеродовая преэклампсия или эклампсия. Для верификации диагноза следует выполнить анализ мочи, вести контроль АД и исследовать рефлексы в рамках неврологического осмотра (наличие гиперрефлексии говорит в пользу данного диагноза). Необходимо помнить, что риск развития преэклампсии повышен у женщин с мигренью, особенно сопровождающейся аурой.

Если пациентка положительно отвечает на вопрос, принимала ли она какие-либо сосудосуживающие препараты, то возможной причиной головной боли в послеродовом периоде является обратимый вазоконстрикторный синдром. Иногда женщина может не знать о том, что препарат обладает сосудосуживающим действием, или не рассказывать об употреблении запрещенных веществ с подобным эффектом (кокаин, псевдоэфедрин и т. п.). С целью подтверждения данного диагноза следует направить пациентку на МР-ангио- или МР-венографию для поиска типичных бусиноподобных образований (Klein A.M., 2010).

«Красными флагами», которые может распознать акушер-гинеколог в ходе амбулаторного приема, являются горизонтальные или вертикальные непроизвольные ритмичные колебательные движения глаз (глазной нистагм) или опущение одного века (птоз). При наличии данных симптомов необходимо в экстренном порядке привлечь профильных специалистов (невролога, нейрохирурга), поскольку это могут быть проявления жизнеугрожающих состояний (Boushra M., 2021).

Тактикой лечения при обострении имеющихся болей является обезболивание и консультирование женщины о важности здорового питания и полноценного сна матери в послеродовой период и на первом году жизни ее ребенка. При головных болях после пункции показаны постельный режим, обезболивание и в/в регидратационная терапия. При вторичных головных болях следует устранить причины и использовать симптоматическую терапию: в частности, при преэклампсии показаны антигипертензивные препараты, при инсульте — тромболитики и эндоваскулярные нейрохирургические вмешательства, при синусовом венозном тромбозе — антикоагулянты (Sabharwal A., 2011; Lim S.Y., 2013; Di Paolo M., 2021; Nikouline A., 2021; Boushra M., 2021).

Для купирования острого приступа мигрени применяют триптаны (суматриптан, золмитриптан, элетриптан), препараты эрготамина (синкаптон, дигидергот), НПВС (ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, диклофенак).

Необходимо избегать комбинированных анальгетиков, барбитуратов, кофеина, поскольку данные средства повышают риск абузусной головной боли (Азимова Ю.Э., 2017; Табеева Г.Р., 2010).

С целью профилактической терапии мигрени (для снижения частоты приступов) применяют топирамат, амитриптилин, пропранолол, верапамил, органические соли магния. Если мигрень без ауры, то позитивное влияние может оказать применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или менопаузальной гормональной терапии (МГТ) (Азимова Ю.Э., 2017; Табеева Г.Р., 2010).

Сравнительно недавно в арсенал специалистов вошли моноклональные антитела к кальцитонин ген-родственному пептиду (CGRP) — медиатору боли, выделяющемуся в системе тройничного нерва: эренумаб, фреманезумаб и т.п. Данные препараты блокируют белок CGRP или его рецептор, их вводят п/к 1 раз в месяц или 1 раз в 3 месяца (Азимова Ю.Э., 2019; Walter S., 2021).

Не менее важное значение для профилактики мигрени имеют и немедикаментозные методы, такие как диета, гигиена сна, борьба со стрессом, лечебная гимнастика, массаж.

Однако если женщина — кормящая мать, большинство из вышеперечисленных препаратов не следует использовать. С лактацией совместимы парацетамол, ибупрофен и суматриптан, с осторожностью следует применять напроксен, и этим список возможных препаратов для лечения мигрени в поcлеродовом периоде у кормящих матерей ограничивается (Мирошникова В.В., 2016).

Прогноз при мигрени, головной боли напряжения, а также головной боли после пункции у женщин в послеродовом периоде является хорошим: данные заболевания не опасны для жизни и, хотя отмечается временное снижение качества жизни, при правильно подобранной тактике ведения их течение характеризуется отсроченным восстановлением. При вторичных головных болях прогноз более серьезный: так, при преэклампсии смертность составляет 6,4 на 10 000 случаев; при инсульте — 5 %, при этом отмечается инвалидизация значительной доли выживших; при менингите в случае несвоевременной диагностики смертность достигает 20 % (Boushra M., 2021; MacKay A.P., 2001).

ПОСЛЕРОДОВАЯ ДЕПРЕССИЯ

Известно, что около 13 % женщин сталкиваются с депрессией в послеродовом периоде, одной из причин которой может являться хроническая головная боль, развивающаяся у части женщин, не обращающихся за медицинской помощью и не получающих адекватной и своевременной терапии. Другими причинами могут являться биохимические изменения (колебания уровня эстрогенов, серотонина, окситоцина, гиперкоагуляция) и изменения в социальном статусе после родов (стресс, депривация сна и т.п.).

Хотя сама по себе депрессия не является жизнеугрожающим состоянием, всем известны случаи материнских суицидов или убийства матерями младенцев, освещавшиеся в прессе. Поэтому к необходимости своевременного выявления симптомов депрессии у женщин в послеродовом периоде следует подходить со всей серьезностью.

На приеме пациентки нередко избегают поднимать вопрос о расстройствах настроения, сна, симптомах депрессии, полагая это обычным делом в данный период. Поскольку с гинекологом женщины в послеродовом периоде взаимодействуют гораздо чаще, чем с другими врачами, в ходе беседы с пациенткой следует выяснить, имеют ли место такие расстройства. Первые признаки можно определить уже по тому, как женщина общается с врачом. При преобладании депрессивного компонента у пациентки может быть отсутствующий взгляд, амимичное лицо, она может отвечать на вопросы врача односложно и тихим голосом. Если преобладает тревожный компонент, мимика может быть напряженной, речь — сбивчивой, внимание к вопросам врача — пониженным (Костюк Г.П., 2019). Видя эти симптомы, врач при помощи наводящих вопросов должен постараться прояснить психологический статус пациентки.

При невыраженной депрессии можно ограничиться назначением фитоэстрогенов, противотревожных, модулирующих настроение препаратов. Рекомендуется направить на консультацию к неврологу, психологу, психотерапевту. Также в обязательном порядке следует указать на необходимость устранить причины для стресса, тревоги и депрессии, контролировать свое состояние. В ходе консультирования следует рассказать женщине о причинах депрессии в послеродовом периоде, возможных методах лечения, ожидаемом сроке наступления терапевтического эффекта, а также о противопоказаниях, возможных нежелательных явлениях, необходимых ограничениях образа жизни и прогнозе.

Депрессию средней и тяжелой степени должен лечить психиатр, который рассмотрит вопрос о прекращении грудного вскармливания и назначении антидепрессантов, анксиолитиков, нейролептиков, при необходимости — мелатонина для коррекции расстройств сна, которые нередко сопутствуют депрессии.

В условиях ограниченной возможности применения лекарственных средств в период грудного вскармливания полезны немедикаментозные методы лечения. Эффективной является когнитивно-бихевиоральная терапия, которая, однако, должна не выступать в качестве альтернативы стандартной терапии, а являться дополнением к ней. Существенно улучшить состояние женщины помогают методы противодействия стрессу: увеличение продолжительности сна до 7–8 часов, сбалансированное регулярное питание, занятия физкультурой (бег, скандинавская ходьба, езда на велосипеде, аэробные упражнения) не менее 30 мин в день 5 раз в неделю. Также важно освоить технику адекватного выхода эмоций, диафрагмальное дыхание в моменты сильного эмоционального возбуждения. Навыки смены деятельности, тайм-менеджмента, релаксационные тренировки также помогут справиться с депрессией в послеродовом периоде (Gautam M., 2020; Cronin C., 2021; Акарачкова Е.С., 2020).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наиболее распространенной неврологической патологией в послеродовом периоде является головная боль. При этом хроническая головная боль у женщин без доступа к адекватной терапии может вести к развитию послеродовой депрессии. Терапевтические возможности при грудном вскармливании ограничены необходимостью оценивать соотношение пользы для матери и риска для ребенка.

Акушер-гинеколог должен уметь распознавать симптомы неврологической патологии, чтобы своевременно направить женщину к нужным специалистам, осознавать важность организации правильной маршрутизации пациентки и междисциплинарного взаимодействия с профильными специалистами.