Опухоли щитовидной железы у детей

В связи с доступностью инструментальных методов диагностики педиатры все чаще стали выявлять опухолевые и узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) у детей. Поэтому остро стоит вопрос о дифференциальной диагностике обнаруженной патологии.

Узловая патология ЩЖ у детей менее распространена, чем у взрослых (1,6 % против 5,0 %). Вот как выглядит рейтинг опухолей ШЖ по частоте встречаемости среди всех узловых образований этого органа в педиатрической практике: 

• узловой зоб, кисты — примерно 5–7 % случаев; 
• аденома ЩЖ — приблизительно 15– 20 %, согласно скрининговым исследованиям; 
• фолликулярная доброкачественная опухоль — 5–7 %; 
• злокачественные опухоли (ЗНО), или рак ЩЖ, редко встречаются у детей, составляя от 0,4 до 1,5 случая на 1 млн соответствующего населения. Среди ЗНО головы и шеи у детей рак ЩЖ составляет от 1–3 % до 8–15 %. Наиболее распространен папиллярный рак, который встречается у 70–99 % детей и подростков со ЗНО ЩЖ. А вот фолликулярный рак ЩЖ у детей редок (1,3–5,0 % случаев), как и медуллярный (2,0–5,0 % всех случаев рака ЩЖ). 

Подлинные причины большинства ЗНО ЩЖ остаются неясными, но известен ряд факторов риска развития узловых образований ЩЖ у детей: 

1. Генетические факторы. Мутации в гене рецептора ТТГ и альфа-субъединицы белка аденилатциклазы считаются одной из причин токсических аденом ЩЖ. В развитии ее опухолей задействованы также мутации в генах BRAF, PTEN, APC, DICER1, MNG, NRAS, KRAS, TERT и некоторые наследственные синдромы. Признается роль воздействия ионизирующего излучения на генетический аппарат клетки.
2.  Дефицит йода может влиять на развитие опухолей и других заболеваний ЩЖ. 
3. Радиационное воздействие способствует развитию опухолей ЩЖ.
4. Лучевая терапия. Дети, получавшие ее при лечении онкологических заболеваний (лимфома Ходжкина, нейробластома и др.), более подвержены риску развития опухолей ЩЖ. 

НОВАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ 

Доброкачественные и злокачественные опухоли ЩЖ не представляют собой разные стадии одного процесса. Их появление может быть связано с наличием клеток, обладающих высоким потенциалом роста, которые формируют доминирующие очаги. В развитии опухолей ЩЖ активно участвуют эндогенные ростовые факторы, мутации s-онкогенов семейства белков H-ras, K-ras, N-s, онкоген PTCS/RET, что приводит к активной пролиферации клеток опухоли и постепенному образованию опухолевых узлов. В 2017 году выпущена новая классификация опухолей эндокринных органов BОЗ (WHO Classification of Tumors of Endocrine Organs), в которую вошла и классификация опухолей ЩЖ (табл. 1). 

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 

К наиболее распространенным методам диагностики опухолей ЩЖ относятся осмотр пациента и пальпация, позволяющая выявить узловые образования ЩЖ лишь в 4–8 % случаев. Этот метод, несмотря на свою важность, ограничен в определении размеров опухолей и не предоставляет информации об их морфологии. Обнаружение узловых образований требует проведения ультразвукового исследования (УЗИ). УЗИ шеи, ЩЖ и регионарных лимфатических узлов, а также мягких тканей шеи дает более подробную информацию о структуре и размерах опухолей. Для уточнения степени злокачественности ново образований ЩЖ, по результатам УЗИ, применяется система TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data Systems—анализ данных визуализации ЩЖ). В марте 2017 года «Журнал американской коллегии радиологов» (Journal of American College of Radiology) представил новую версию ACR TI-RADS с рекомендациями по ее использованию. Эта система была разработана для снижения числа проводимых пункций и облегчения интерпретации полученных результатов специалистами различных областей, включая врачей ультразвуковой диагностики, эндокринологов и онкологов. Она предлагает категоризацию новообразований от TR1 (норма, 0 баллов) до TR5 (узел, злокачественность которого доказана ранее, 7 и более баллов). Стандартом диагностики опухолей ЩЖ у детей является проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТПАБ) при обнаружении узлового образования на УЗИ. ВОЗ для унификации описания результатов цитологического исследования рекомендует использовать единую терминологическую классификацию Bethesda (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology), разработанную в Национальном институте рака в США (National Cancer Institute) в 2009 году. В последней версии классификации выделяют шесть диагностических категорий. Детям с опухолями ЩЖ необходимо провести анализ гормонального профиля: тиреотропный гормон, свободные уровни Т3 и Т4, антитела к тиреотропному гормону и тиреоглобулину, а также тиреоглобулин и кальцитонин. 

Сцинтиграфия ЩЖ и лимфатических узлов шеи позволяет определить распространенность опухолевого процесса. Метод основан на различиях в поглощении радионуклидов опухолевой и здоровой тканью ЩЖ. При доброкачественных узловых образованиях сцинтиграфия используется для определения причин тиреотоксикоза. Большинство ЗНО ЩЖ проявляют себя как «холодные» узлы. Основной метод лечения РЩЖ у детей— хирургический. Подход к решению вопроса об объеме хирургического вмешательства на ЩЖ зависит от морфологического строения опухоли, стадии заболевания, локализации и количества узлов. Все операции на ЩЖ проводятся экстракапсулярно. Минимальным объемом вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка.