Пищевые эксцессы, ожирение и сахарный диабет

Синдром пищевых эксцессов (СПЭ) — самая частая разновидность расстройств приема пищи. Им страдают от 5 до 66 % пациентов с ожирением, обратившихся к врачу по поводу снижения массы тела, 10–25 % больных сахарным диабетом (СД) 2‑го типа и более 70 % — с сочетанием морбидного ожирения с СД 2‑го типа. О борьбе с этим синдромом и результатах только что завершившегося второго российского исследования СПЭ (первое прошло 15 лет назад) рассказывает заведующая кафедрой эндокринологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, профессор Е.Г. Старостина.

— Какое значение имеют пищевые расстройства для старта и развития СД 2‑го типа? 

— Около 80 % случаев этой болезни можно предотвратить путем коррекции модифицируемых факторов риска (ФР). Прежде всего—путем эффективной борьбы с ожирением за счет изменения образа жизни, рационального питания и усиления физической активности. Эти же мероприятия лежат в основе лечения СД 2-го типа. Соблюдению правил здорового питания может препятствовать множество причин, в том числе расстройства приема пищи (РПП). Этот класс нарушений различной степени тяжести с существенной (а среди некоторых категорий пациентов очень высокой) распространенностью неблагоприятно влияет на физическое здоровье, качество жизни и нередко способствует повышению смертности. СПЭ (также именовавшийся ранее компульсивным перееданием и пищевыми запоями) — одна из самых частых разновидностей РПП. Речь идет о повторяющихся эпизодах массивного приступообразного, неконтролируемого переедания, которые случаются с определенной частотой на протяжении определенного времени. В международной классификации психических расстройств Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) СПЭ присутствует с 1997 года и обозначается как binge eating disorder — «запойное расстройство пищевого поведения». Такой перевод, как СПЭ, все же не совсем точен. Ведь понятие патологического переедания гораздо шире. К нему относятся не только пищевые эксцессы, но и синдром ночной еды, а также постоянные формы психогенного переедания без пищевых запоев, то есть приступов. Ниже представлены критерии диагноза СПЭ по DSM–V, принятые в 2013 году. 

1. Первый критерий — повторные эпизоды переедания, для которых характерны:
• потребление за конкретное время (например, за 2 часа) чрезмерного объема пищи, превышающего тот, который большинство людей осилили бы за аналогичный промежуток времени в тех же обстоятельствах;
• субъективное ощущение потери контроля над едой — неспособность остановиться, уменьшить потребление или контролировать вид пищи. 

2. Второй критерий — наличие не менее трех из пяти следующих симптомов:
• более быстрая еда, чем обычно;
• ее поглощение вплоть до ощущения неприятного переполнения желудка;
• еда без чувства физического голода;
• питание в одиночестве из-за чувства стыда в связи с количеством съеденного;
• презрение к себе, депрессия, чувство вины после эпизода переедания. 

3. Третий критерий — значительный дистресс, связанный с перееданием. 

4. Четвертый критерий — пищевые эксцессы возникают в среднем не реже раза в неделю на протяжении трех месяцев. 

5. Пятый критерий — переедание не сопровождается регулярным применением неадекватного компенсаторного (очистительного) поведения (вызывание рвоты, голодание, избыточная физическая активность).

— Насколько часты пищевые эксцессы? 

— Это самый распространенный вид РПП—около 3 % в общей популяции, причем в США и Латинской Америке СПЭ встречается чаще, чем в Европе. Как и все РПП, данный синдром более типичен для женщин, чем для мужчин, причем разница в частоте может достигать 12 раз. DSM–V рекомендует оценивать тяжесть СПЭ в зависимости от количества приступов в неделю: легкая— 1–3, среднетяжелая — 4–7, тяжелая — 8–13 и крайне тяжелая — более 14 эпизодов. Если же оценивать распространенность СПЭ не среди населения в целом, а среди страдающих ожирением, тогда показатели сразу возрастают до 5,5 % у женщин и 1,2 % у мужчин, а при морбидном ожирении—до 8,87 и 9,1 % соответственно. У обращающихся к врачу для снижения веса распространенность СПЭ взлетает до 17–30 %, а у кандидатов на бариатрические вмешательства— до 66 %. Высока распространенность СПЭ и у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (23 %) и с синдромом поликистозных яичников (17–23 %). 

— Когда дебютирует синдром? 

— СПЭ обычно начинается примерно в 18–20 лет, но может дебютировать и у подростков. Однако если у последних СПЭ нередко носит преходящий характер, то у взрослых персистирует или рецидивирует. У молодых частота спонтанной годичной ремиссии СПЭ может достигать 100 %. Но, увы, рецидивы все же развиваются не менее чем в 33 % случаев. Примерно у той же части больных (28 %) субпороговая клиническая картина СПЭ превращается в ярко выраженную. При этом встречаются случаи персистирования и даже дебюта СПЭ в старшем взрослом и пожилом возрасте. 

Средняя продолжительность непрерывного течения СПЭ у взрослых составляет 14–16 лет. Частичной ремиссией СПЭ считается сокращение эпизодов переедания до менее одного в неделю на длительное время, которое, однако, четко не определено. 

Исследований смертности, обусловленной СПЭ, еще мало. По некоторым данным, стандартизованное отношение смертности равняется 1,5–1,8, что отражает независимое влияние СПЭ на данный показатель, так как эти цифры были получены после коррекции на ожирение и ассоциированные с ним многочисленные заболевания, которые и сами по себе повышают летальность. 

— Какие заболевания ассоциированы со СПЭ? 

— Синдрому, как уже было сказано, часто сопутствует ожирение. Средний индекс массы тела (ИМТ) у пациентов со СПЭ составляет 33,9 кг/м2 . Вероятность обычного ожирения у них в 3–6, а морбидного— в 5 раз выше, чем у людей без СПЭ. Казалось бы, ожирением закономерно должно страдать большинство пациентов со СПЭ. Однако это не совсем так. В начале соответствующих исследований ожирение имели лишь 42–71 % больных, которые в какой-то период жизни страдали СПЭ. Это может объясняться не только тем, что после спонтанной или терапевтической ремиссии СПЭ пациенты нормализовали свой вес. Возможно, СПЭ приводит к ожирению не у всех, а лишь у имеющих генетическую предрасположенность. Авторы других работ выявили высокую коморбидность СПЭ не только с ожирением, но и с артериальной гипертензией — АГ (31 %), дислипидемией (15–27 %), кардиологическими заболеваниями (17 %), СД 2-го типа (14 %), артритами (24 %) и нарушениями сна (29 %). 

— Можно ли связать исключительно с ожирением высокую распространенность АГ и дислипидемии у страдающих СПЭ?

 — Это было бы неверно. Доказано самостоятельное негативное влияние СПЭ на метаболические и воспалительные маркеры сердечно-сосудистого риска (ССР). Так, при сравнении сопоставимых пар тучных пациентов со СПЭ и без него оказалось, что у первых отмечаются более выраженные гиперинсулинемия и инсулинорезистентность (ИР), более высокие гликемия, артериальное давление (АД), уровни С-реактивного белка (СРБ), СОЭ и лейкоцитов, а также уменьшение вариабельности сердечного ритма при стрессовой нагрузке. 

К сожалению, эти биологические различия тучных людей со СПЭ и без него обусловливают меньшую эффективность диетических и хирургических методов лечения ожирения при наличии данного синдрома. Страдающие СПЭ предпринимают многочисленные попытки снизить вес. Для них характерно чередование пищевых эксцессов с периодами жестких диетических ограничений, вновь сменяющихся неконтролируемым перееданием и прибавкой массы тела — так называемым кругооборотом веса. 

Еще одна проблемная зона у пациентов со СПЭ—желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Независимо от степени ожирения у них чаще отмечаются изжога, рефлюкс, дисфагия, метеоризм, боли в животе, императивные позывы на дефекацию, диарея и запоры. Можно говорить и об аномалиях висцероцепции у таких больных (снижение чувствительности к растяжению желудка с изменением его моторики). Несмотря на избыточное потребление калорий, пациенты со СПЭ находятся в группе риска по дефициту белка. Ведь в их питании преобладают углеводы (особенно быстроусвояемые) и жиры. 

— Как часто встречается СПЭ у больных СД 2‑го типа? 

— В крупном исследовании различных РПП у пациентов с этим диагнозом СПЭ с распространенностью 5,9 % оказался превалирующим расстройством пищевого поведения при СД 2-го типа. Другие работы дали еще большие цифры: около 20 % больных СД 2-го типа страдают каким-либо РПП, а самым частым из них является именно СПЭ с показателем распространенности 10–25 %. 

В единственном отечественном исследовании примерно 15-летней давности при участии пациентов с СД 2-го типа распространенность СПЭ составила 51,3 %, а по результатам недавно завершенного нами исследования эта цифра равняется 22,5 %, причем у женщин СПЭ наблюдался в 8,5 раза чаще, чем у мужчин. 

По зарубежным данным, его частота у больных СД 2-го типа и морбидным ожирением достигает 76,3 %, что почти вдвое выше, чем у людей с той же проблемой без диабета. По распространенности среди психических нарушений у больных СД 2-го типа СПЭ не уступает депрессивным и тревожным расстройствам, а возможно, и превосходит их. Но верно и обратное. Распространенность СД 2-го типа у пациентов со СПЭ в 2,6–14 раз выше, чем у людей без СПЭ. В ряде исследований, в том числе в нашем, наличие СПЭ значимо (в 1,7– 6,5 раза) повышало будущую заболеваемость СД 2-го типа независимо от других ФР, включая повышенную массу тела. 

Так, в уже упоминавшемся отечественном исследовании у 76 % пациентов пищевые эксцессы возникали раньше, чем СД 2-го типа. А сам он дебютировал в значительно более молодом возрасте, чем у никогда не имевших СПЭ. Все эти данные позволяют предполагать, что СПЭ может быть независимым фактором риска СД 2-го типа и что его неблагоприятный эффект может реализоваться помимо ожирения или в дополнение к нему. 

К сожалению, патофизиология СПЭ изучена не до конца. Видимо, она очень сложна и представляет собой переплетение биологических, психологических и социальных факторов. Они ведут к нарушениям регуляции комплекса эмоциональных, когнитивных и поведенческих реакций, относящихся к приему пищи. При этом основным патофизиологическим компонентом СПЭ является дисфункция контроля импульсивного поведения (нарушения в восприятии удовольствия и вознаграждения, способности к сдерживанию импульсов и эмоциональная дисрегуляция). 

— Каковы ФР СПЭ? 

— Во-первых, связанные с пациентом. Это генетические и иные биологические составляющие, например, особенности нейропсихического функционирования, ожирение в детстве, некоторые расстройства личности и настроения (импульсивность как индивидуальная черта, пограничное расстройство личности, биполярное аффективное расстройство, депрессия), стереотипы поведения. 

Во-вторых, это ФР окружающей среды: привычное переедание в семье, наличие психических расстройств у родителя, дисгармоничные детско-родительские отношения (восприятие близкими ребенка как толстяка, насмешки над его весом, давление взрослых при приеме пищи), детские психотравмы по причине насилия и вызванные этим низкая самооценка и посттравматическое стрессовое расстройство. 

В-третьих, влияют и навязываемый обществом и СМИ социальный идеал худобы, вызывающий у многих недовольство своей внешностью, а также стрессовые события (разлука, потеря близких, несчастные случаи). 

— Что известно о молекулярно-генетических особенностях СПЭ? 

— Близнецовые и масштабные геномные исследования показали, что СПЭ имеет выраженную тенденцию к накоплению в семьях независимо от ожирения и общей или разной среды пребывания, с наследуемостью в среднем около 57 %. В последнем и наиболее крупном на сегодня полногеномном исследовании при участии 77574 африканцев и 285138 европеоидов были выявлены независимые от массы тела ассоциации СПЭ с локусами генов HFE, MCHR2, LRP11 и APOE. Установлена общая наследственная основа СПЭ и ряда нейропсихологических личностных характеристик. 

Гипотеза о генетической ассоциации СПЭ с некоторыми личностными характеристиками высказывалась и ранее. Так, в исследовании на однояйцевых близнецах женщинах более высокая частота пищевых эксцессов коррелировала с теми же генетическими факторами, с которыми связаны такие личностные черты, как невротичность и — думаю, тут вы улыбнетесь — совестливость. Но призываю с уважением относиться к этому факту, доказанному медицинскими психологами. 

— Есть ли у пациентов со СПЭ нейро‑ биологические и нейроэндокринные аномалии? 

— У людей с утраченным контролем над потреблением пищи обнаружены более низкие уровни адипонектина и активного грелина натощак, патологический ответ грелина и холецистокинина на прием пищи и более высокие уровни лептина. Это говорит о сниженном ответе на сигналы насыщения, что может способствовать развитию неконтролируемых эпизодов переедания. Исследования с функциональной МРТ мозга у пациентов со СПЭ показали, что в патогенезе пищевых эксцессов участвует гипоталамус, регулирующий потребление пищи, стимулированное гормонами кишечника, а также нейромедиаторы, в первую очередь дофаминовая система вознаграждения мозга и опиатергическая система получения удовольствия от еды. Ну и, конечно, корковые зоны, обеспечивающие общий контроль пищевого поведения. 

— Как лечится это психическое расстройство? 

— Диагноз СПЭ за рубежом ставится менее чем 3–10 % пациентов, а лечение назначается еще реже. И хотя СПЭ тесно ассоциирован с ожирением, снижение веса больше не считается главной целью терапии. В соответствии с современными рекомендациями ее цель заключается в полном устранении или уменьшении частоты пищевых эксцессов. Помимо снижения веса к вторичным целям лечения относятся уменьшение признаков расстройств настроения и других психологических симптомов, а также улучшение показателей метаболизма и качества жизни. 

Первым методом лечения СПЭ была психотерапия, главным образом когнитивноповеденческая. Такое лечение направлено на формирование навыков контроля пищевых эксцессов, осознание их психологических причин и пусковых факторов, улучшение переносимости дистресса и способности к выражению эмоций. В комбинации с психотерапией или в качестве ее альтернативы может использоваться медикаментозное лечение. Его теоретическое обоснование и механизм действия основаны на общности многих путей регуляции приема пищи, настроения и других психических процессов. При СПЭ, ожирении, а также при сопутствующих им психических расстройствах, в первую очередь депрессии, тревоге и т.п., обнаруживаются нарушения обмена серотонина, норадреналина и дофамина, а также медиаторов других нейротрансмиттерных систем, включая опиатную и эндоканнабиноидную. Эти системы и могут являться мишенями медикаментозной терапии с использованием антидепрессантов второго поколения, психостимуляторов, противосудорожных препаратов, средств для лечения ожирения. 

К сожалению, показание к применению «лечение СПЭ» зарегистрировано FDA только для производного амфетамина — лиздексамфетамина, который в России не используется. Все же остальные препараты изучаются и применяются при СПЭ в режиме off-label. Близкое к СПЭ показание «нервная булимия» официально зарегистрировано у антидепрессанта флуоксетина. Крупные метаанализы плацебоконтролируемых исследований показали, что антидепрессанты примерно вдвое превосходят плацебо в плане купирования СПЭ и симптомов сопутствующих психических расстройств. А психостимуляторы и противосудорожные препараты столь же эффективны по способности не только купирования СПЭ, но и снижения веса и улучшения состава тела. Похоже, что у этих лекарств есть большие перспективы в борьбе со СПЭ. 

Перспективным классом препаратов для лечения СПЭ, возможно, станут и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП1), обладающие центральными и периферическими механизмами влияния на аппетит и потребление пищи и восприятие удовольствия от нее. В возникновении гипофагии при стимуляции рецепторов ГПП1 участвуют центры пищевого поведения в гипоталамусе и заднем мозге, мезолимбическая система вознаграждения и некоторые отделы коры. А ведь это как раз те отделы центральной нервной системы, которые вовлечены в патогенез СПЭ! Поскольку он характеризуется нарушением процесса насыщения и повышением чувствительности к получению удовольствия от пищи, можно предположить, что арГПП1 уменьшат удовольствие от еды и тем самым затормозят переедание. И, действительно, доказано, что лираглутид и семаглутид уменьшают тягу к пище и отдельные симптомы РПП у пациентов с ожирением и СД 2-го типа. 

Работ по применению арГПП1 именно при СПЭ пока немного. Но одно из исследований уже доказало, что лираглутид уменьшает симптомы СПЭ у пациентов с ожирением. В другом исследовании выяснилось, что у больных со среднетяжелым и тяжелым СПЭ монотерапия семаглутидом была более эффективной в плане уменьшения симптомов данного синдрома, чем монотерапия топираматом и лиздексамфетамином и комбинированное лечение семаглутидом с каждым из этих препаратов. 

Наконец, существует исследование медикаментозной терапии СПЭ у больных СД 2-го типа. В пилотной открытой проспективной рандомизированной работе с участием 60 страдающих СД 2-го типа и СПЭ дулаглутид обеспечивал лучший контроль пищевых эксцессов, массы тела и HbA1c, чем гликлазид. Нами только что закончено открытое рандомизированное исследование арГПП1 (по сравнению с отсутствием терапии) при СПЭ у больных СД 2-го типа. Его предварительные результаты приятно удивили: эта группа препаратов обеспечивает полную или частичную ремиссию СПЭ у 100 % пациентов с СД 2-го типа. Исследования противодиабетических лекарств нужно продолжать, в том числе для подтверждения предположения о том, что СПЭ служит существенным ФР СД 2-го типа. Для этого также нужны хорошо спланированные долгосрочные проспективные исследования с терапевтическим вмешательством. 

Александр Рылов, к.м.н.