Преэклампсия: группа риска обширнее, чем кажется

При ретроспективном анализе случаев преэклампсии нередко оказывается, что пациентка изначально имела факторы риска, которые были упущены либо недооценены. В подавляющем большинстве случаев группу риска можно и нужно выделять еще на этапе планирования беременности либо при первом посещении гинеколога при постановке на диспансерный учет в I триместре. Сочетания факторов умеренного риска не всегда очевидны, поэтому их необходимо знать наизусть абсолютно всем врачам акушерам-гинекологам.

О ПРЕЭКЛАМПСИИ

Преэклампсия — осложнение беременности, характеризующееся повышением артериального давления (АД) свыше 140 (для систолического) и/или свыше 90 (для диастолического) мм рт. ст. в сочетании с протеинурией или иными симптомами, указывающими на присоединение полиорганной недостаточности. Так звучит определение, данное в обновленных Российских клинических рекомендациях по преэклампсии и гипертензивным расстройствам от 2021 г. Разумеется, каждый практикующий врач-гинеколог имеет свое личное представление об этой грозной патологии. При заявленной частоте встречаемости (2–8 % всех беременностей) сложно представить себе доктора, которому удалось бы избежать за годы практики случаев преэклампсии у своих пациенток. Порядка 70 тыс. жизней в год уносят преэклампсия и эклампсия (10–15 % всех случаев материнской смертности), и, к сожалению, тенденции к значимому снижению показателей не наблюдается («Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде». Клинические рекомендации, 2021 г.).  

Драматическое развитие событий с экстренным родоразрешением и реанимацией (не всегда успешной) глубоко недоношенного новорожденного — отнюдь не редкость даже при современном уровне медицинской помощи. На приеме гемостазиолога подобные истории звучат с печальной регулярностью. И еще более печальным для врача оказывается порой детальный сбор анамнеза, когда становится очевидным, что трагически закончившуюся беременность пациентка вынашивала без назначения обязательной профилактики, показания для которой было нетрудно установить еще в I триместре.

ФАКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА

Научиться распознавать пациенток группы риска не так уж сложно. К счастью, так называемые факторы высокого риска являются достаточно заметными для врачей акушеров-гинекологов, и при их наличии профилактика, как правило, назначается более-менее систематически. Хотя даже здесь бывают досадные исключения.

Чтобы быть отнесенной к группе риска по преэклампсии, пациентке достаточно иметь хотя бы один из «больших» факторов:

1. Гипертензивные осложнения беременности в анамнезе (сюда относится и преэклампсия, и гестационная артериальная гипертензия без преэклампсии).

2. Аутоиммунные заболевания (антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка и т. п.).

3. Хроническая артериальная гипертензия.

4. Хроническая болезнь почек.

5. Сахарный диабет 1‑го или 2‑го типа.

Хотелось бы добавить, что даже факторы высокого риска иногда упускаются гинекологом при сборе анамнеза и осмотре. Особенно хроническая артериальная гипертензия. При ответе на вопрос: «Какие у вас имеются хронические заболевания?» — женщины очень часто не упоминают о колебаниях артериального давления. Этот вопрос необходимо задавать целенаправленно! При упоминании о периодических повышениях АД — детализировать их частоту и максимальный уровень, при подозрении на гипертензию — направлять к терапевту либо кардиологу для более детального обследования и при необходимости назначения лечения.

Гипертензивные осложнения в анамнезе порой ускользают от внимания акушера-гинеколога. Объясню почему. Иногда на приеме пациентка рассказывает о предыдущей беременности, делая акцент на внутриутробной гибели плода, плацентарной недостаточности либо преждевременной отслойке плаценты, и врач может ошибочно ограничиться регистрацией только этих осложнений в своей документации. В выписных послеродовых эпикризах также нередко упоминаются лишь эти диагнозы.

Однако, даже если в эпикризе не звучит слово «преэклампсия», необходимо активно задавать вопрос женщине, не наблюдалось ли в период беременности также повышение АД. Известно, что отслойка нормально расположенной плаценты и преэклампсия относятся к так называемым плацента-ассоциированным осложнениям, имеющим схожий патогенез. Поэтому всегда нужно предполагать гипертензию там, где присутствовали другие осложнения данной группы. Порой пациентка с трудом, но вспоминает о том, что давление действительно повышалось, и это становится поводом отнести ее в будущем к группе риска по преэклампсии и назначить профилактическое лечение.

ФАКТОРЫ УМЕРЕННОГО РИСКА

Помимо «больших» факторов клинические рекомендации также выделяют «малые», или факторы умеренного риска, которые работают в сочетании. Другими словами, пациентка будет относиться к группе риска по преэклампсии, если у нее присутствуют любые 2 и более факторов из следующего списка:

1. Первая беременность.

2. Возраст 40 лет и старше.

3. Интервал между родами более 10 лет.

4. Ожирение (в предыдущей версии клинических рекомендаций фигурировало ожирение при современном уровне степени, в обновленной — все степени ожирения, то есть индекс массы тела 30 кг/м² и выше).

5. Многоплодие.

6. Семейный анамнез по преэклампсии.

И здесь начинается самое интересное. Если «примерить» возможные сочетания указанных факторов риска на всех наблюдающихся у рядового врача акушера-гинеколога беременных, выяснится, что группа риска на самом деле куда обширнее, чем кажется на первый взгляд! Судите сами:

• первая беременность + ожирение = группа риска;

• первая беременность + многоплодие = тоже группа риска, какой бы молодой и здоровой ни была женщина, осчастливленная двойней;

• возраст старше 40 + интервал между родами более 10 лет = повседневная реальность нашей практики, когда повторные роды планируются в другом браке либо первый ребенок рожден в юности, а после, например, построения карьеры женщина начинает задумываться о втором;

• первая беременность + возраст старше 40 лет = такая же рутинная практика врачей-репродуктологов, ведь длительное откладывание планов по рождению детей — одна из самых острых проблем репродуктивной медицины в настоящее время;

• первая беременность + семейный анамнез по преэклампсии. А это, на мой взгляд, самое интересное. У всех ли пациенток врач-гинеколог спрашивает семейный анамнез по преэклампсии? Да и как его вообще выяснить?

Разумеется, крайне маловероятно, что женщина сама объявит вам: «Да, у моей матери была преэклампсия». Даже если она позвонит прямо в вашем присутствии маме и адресует этот вопрос ей. Во-первых, термин «преэклампсия» 20 и более лет назад использовался, как мы знаем, достаточно ограниченно, и гипертензивные осложнения фиксировались под названиями «гестоз» или «нефропатия». Если вообще фиксировались. Поэтому не стоит ожидать, что мамы наших пациенток легко прольют свет на интересующий нас анамнез.

Я формулирую свои вопросы на приеме примерно следующим образом:

— Не было ли у женщин в вашей семье невынашивания, преждевременных родов?

— Родились ли вы сами доношенной или нет? С какой примерно массой тела?

— Не рассказывала ли ваша мама (тетя, сестра), что у нее тяжело протекала беременность или были проблемы в родах — например, повышалось давление либо экстренно вызывались роды по какой-то причине?

Если слышим твердое «нет» — считаем свой долг выполненным. Если же появляются утвердительные ответы, предположения, сомнения — по возможности следует максимально прояснить данный вопрос. Не забываем, что сочетание семейного анамнеза по преэклампсии даже банально с фактом первой беременности относит женщину к группе риска.

ВЫСОКИЙ РИСК ПРЕЭКЛАМПСИИ НА I СКРИНИНГЕ

Несмотря на отсутствие указанных выше факторов риска преэклампсии, пациентка также имеет вероятность быть отнесенной к группе риска после прохождения скрининга I триместра. На риск преэклампсии могут указывать изменения пульсационного индекса в маточных артериях и/или плацентарного фактора роста. В этом случае необходимо оперативно решать вопрос о назначении профилактики сразу после получения результатов скрининга, не позднее 16-й недели, но оптимально — до 13–14-й недели гестации.

НЮАНСЫ ОБНОВЛЕННЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

В предыдущей версии отечественного протокола по гипертензивным расстройствам рекомендовалось использовать именно описанный выше вариант стратификации риска: выявление у женщины либо одного фактора высокого риска, либо двух и более факторов умеренного риска.

В утвержденной редакции от 2021 г. эта простая и очень удобная для применения в практической работе схема была упразднена. Факторы риска преэклампсии в новом документе перечислены банально через запятую, причем только преэклампсия в анамнезе выделена как фактор высокого риска.

К факторам умеренного риска, согласно обновленным рекомендациям, относятся (дословно): хроническая артериальная гипертензия, многоплодие, сахарный диабет, ожирение, антифосфолипидный синдром, беременность после вспомогательных репродуктивных технологий, поздний репродуктивный возраст, семейный анамнез преэклампсии, продолжительность половой жизни до беременности менее 6 месяцев, первая беременность, хронические заболевания почек, заболевания соединительной ткани, мутация фактора Лейдена.

При этом в документе отсутствуют какие- либо комментарии касательно практического применения данного перечня факторов риска, а именно: должны ли они присутствовать в сочетании (хотя в перечне имеются и состояния, имеющие самостоятельный вес — хроническая гипертензия, антифосфолипидный синдром и т.п.), или же наличие любого из перечисленных факторов требует отнесения к группе риска (что, опять же, абсурдно). Причем непонятно, почему в список попала только мутация Лейдена, но не вошла мутация F2 (20210): у пациенток с мутацией протромбина нередко также развивается ранняя тяжелая преэклампсия.

Поэтому, ввиду несовершенства обновленных рекомендаций, автор считает допустимым (хотя это личное мнение) продолжать придерживаться схемы выделения группы риска из предыдущей редакции клинических рекомендаций по гипертензивным расстройствам.

К слову, точно так же предлагают определять группу риска и актуальные на сегодняшний день документы: «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Национальные рекомендации от 2018 г.» и «Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации» Российского кардиологического общества от 2020 г. При необходимости обоснования выделения группы риска и назначения соответствующей профилактики ссылка на указанные документы также правомерна.

ПРОФИЛАКТИКА: КОГДА НЕ ПОЗДНО?

Зная о том, что в основе патогенеза преэклампсии лежат нарушение процессов инвазии трофобласта и аномальная закладка спиральных артерий, необходимо максимально рано выделять женщин группы риска с целью своевременного назначения им антитромботической профилактики. Согласно клиническим рекомендациям, пациенткам группы риска показано назначение низких доз аспирина с 12 недель до конца беременности. Обычно прием продолжается до 36 недель, так как аспирин требует отмены приблизительно за 7 дней до наступления доношенного срока. Это связано с сохраняющимся после отмены эффектом повышенной кровоточивости, так как аспирин блокирует рецепторы тромбоцитов на весь период их жизни; примерно за 7–10 дней популяция тромбоцитов обновляется полностью и разжижающий эффект исчезает.

Существует также практика назначения антитромботических препаратов из других групп (антиагреганты группы дипиридамола либо низкомолекулярные гепарины) с момента подтверждения беременности и до 12 недель, когда становится возможным назначение аспирина. Если женщина заведомо отнесена к группе риска, то такой подход более чем оправдан, ведь значимость благоприятного течения периода первой волны инвазии трофобласта (до 7–8 нед) как минимум не меньше, чем периода второй волны, который, собственно, и предполагается «прикрывать» назначением аспирина.

Доказательная база назначения низкомолекулярных гепаринов до 12 недель для профилактики преэклампсии на сегодняшний день противоречива, что частично может быть объяснено сравнительно поздним включением пациенток в исследования: после 7–8-й недели назначение антитромботической профилактики уже вряд ли будет иметь преимущества перед стартом в 12 недель.

Комментарий главного редактора Г.Б. Дикке

Эффективность профилактики преэклампсии

Аспирин. По результатам метаанализа (16 РКИ, 18 907 беременных) показано, что аспирин снижает риск преэклампсии (до 37 нед) и только тогда, когда лечение начинается в сроке ≤16 нед беременности и в суточной дозе ≥100 мг (ОШ = 0,33; 95 % ДИ: 0,19–0,57) (O’Gorman N. et al., 2017). В другом метаанализе (45 РКИ, 20 909 женщин) эффективность аспирина продемонстрирована с эффектом доза-ответ на уровне относительного риска 0,57 (95 % ДИ: 0,43–0,75; p <0,001). Прием аспирина на сроке >16 нед не был связан со снижением риска или эффектом зависимости от дозы для тяжелой преэклампсии (ОР = 0,85; 95 % ДИ: 0,64–1,14; p = 0,28) (Roberge S. et al., 2017).

Кальций. Эксперты ВОЗ (2018 г.) в целях профилактики преэклампсии рекомендуют прием кальция не менее 1 г (1,5–2 г, разделенных на 3 приема, во время еды) в день беременными женщинами с низким его потреблением с пищей (<600 мг в день) с 20 недель до конца беременности (А‑1a). Эффективность добавок кальция по сравнению с плацебо по данным метаанализа (27 РКИ, 28 000 женщин) составила снижение частоты преэклампсии почти в 2 раза (ОШ = 0,54; 95 % ДИ: 0,41–0,70) (Khaing W. et al., 2017).

Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Результаты метаанализа 2021 г. (15 РКИ, 2 795 женщин) свидетельствуют, что НМГ снижают частоту осложнений, опосредованных плацентой (преэклампсия), у женщин из группы высокого риска и при начале лечения до 16 недель беременности более чем на 50 % (OШ = 0,48; 95 % ДИ: 0,29–0,82; p = 0,006). Комбинированное лечение НМГ с низкими дозами аспирина было связано со значительным снижением преэклампсии по сравнению с одним НМГ (OШ = 0,62; 95 % ДИ: 0,41–0,95; p = 0,03). Эноксапарин и далтепарин продемонстрировали одинаковые результаты. Применение НМГ не повышает риска кровотечений (между леченными НМГ и нелеченными пациентами, независимо от того, сочетались ли НМГ с аспирином OШ = 1,14; 95 % ДИ: 0,75–1,71; p = 0,54) (Cruz-Lemini M. et al., 2021).

Фолиевая кислота. Проспективное когортное исследование (n = 2 951 беременных) показало снижение частоты преэклампсии на 63 % (ОШ = 0,37; 95 % ДИ: 0,18–0,75) среди тех, кто принимал поливитамины, содержащие фолиевую кислоту (Wen S.W. et al., 2008). 

Омега‑3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Показано, что прием Омега‑3 ПНЖК является эффективной стратегией предотвращения гипертензии/преэклампсии у женщин с низким риском (ОШ = 0,75; 95 % ДИ: 0,62–0,92; р = 0,005) со второй половины беременности ОШ = 0,61; 95 % ДИ: 0,68–0,95; р = 0,013) (Bakouei F. et al., 2020).

Витамин D. Метаанализ (27 РКИ, 28 000 женщин) показал, что витамин D и кальций с витамином D могут снизить риск преэклампсии по сравнению с плацебо с объединенными отношениями риска (ОР) 0,47 (95 % ДИ: 0,24–0,89) и 0,50 (95 % ДИ: 0,32–0,78) соответственно. Эффективность добавок, которая оценивалась по совокупной вероятности ранжирования, была для витамина D 47,4 %, кальция — 31,6 % и кальция с витамином D — 19,6 % (Khaing W. et al., 2017).