Рак щитовидной железы (РЩЖ) — сравнительно редкое злокачественное новообразование, на долю которого в среднем приходится лишь 3,1 % всех онкологических заболеваний, однако это самое частое среди эндокринных новообразований. С начала 1980-х во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости РЩЖ. Так, за последние 10 лет количество новых случаев увеличилось в 2,7 раза. При этом показатель заболеваемости в разных странах сильно варьируется: в государствах с высоким уровнем дохода число новых случаев РЩЖ в 4–5 раз выше, чем в странах с низким/средним уровнем дохода.

РОСТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ — РЕЗУЛЬТАТ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ

В России с 2007 по 2017 год заболеваемость РЩЖ выросла в 1,3 раза (число новых случаев, выявляемых ежегодно, увеличилось с 8,9 тыс. до 11,4 тыс.). Это значимо меньше, чем в большинстве западных стран, но при этом важно понимать, что рост заболеваемости, особенно при таких в большинстве своем индолентных опухолях, как РЩЖ, может быть обусловлен просто более активным обследованием и выявлением клинически незначимых образований (опухолей, которые никогда на протяжении жизни больного не стали бы клинически значимыми, тем более — никогда не привели бы к смерти). В таком случае (увеличение выявляемости клинически незначимых, «несмертельных» опухолей) наблюдается нарастающий разрыв между заболеваемостью, которая начинает резко расти, и смертностью, которая остается на прежнем уровне или незначительно снижается. Что, собственно, и отмечается в отношении РЩЖ в развитых странах мира.

Также можно отметить, что более частое (чем за предыдущие периоды) выявление ранних стадий заболевания свидетельствует скорее об усовершенствовании диагностических технологий, в то время как нарастающая частота выявления распространенных форм рака может свидетельствовать об усилении воздействия этиологических факторов (или появлении новых). Однако, безусловно, у значительной части больных РЩЖ оказывается фатальным заболеванием, и поиск предотвратимых факторов риска развития опухоли для снижения заболеваемости и смертности является важной задачей.

К непредотвратимым факторам риска РЩЖ относят женский пол, возраст, случаи семейного РЩЖ и ряд генетических наследственных синдромов (синдром множественных эндокринных неоплазий — для медуллярного РЩЖ, для иных форм РЩЖ — семейный аденоматозный полипоз, болезнь Коудена и некоторые другие). Также повышают риск ионизирующее излучение (терапевтическое облучение области шеи в анамнезе и/или воздействие при техногенных катастрофах) и диета с низким содержанием йода. К сожалению, роль функциональных заболеваний щитовидной железы в развитии рака до конца не ясна.

НЕДОБРОЕ ВЛИЯНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Многочисленные эпидемиологические исследования, оценивающие взаимосвязь между доброкачественными заболеваниями ЩЖ, ввиду ретроспективного дизайна, к сожалению, не могут претендовать на высокий уровень доказательности. Поэтому наше внимание привлекла работа группы ученых во главе с Henrik Toft Sоrensen (2018) — национальное проспективное когортное исследование с длительным периодом наблюдения (doi: 10.1210/jc.2017-02599). Предметом анализа стала популяция пациентов из Датского национального реестра за последние 35 лет (с 1978 по 2013 г.), включающая свыше 8 млн человек. Из Датского национального реестра были выделены пациенты с впервые выявленными за период наблюдения диагнозами доброкачественных заболеваний ЩЖ: гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит, зоб (узловой, диффузный или иной/неуточненный) или аденома ЩЖ. Более 75 % из них ожидаемо составили женщины. Наиболее частыми диагнозами оказались гипертиреоз (n = 85 169) и гипотиреоз (n = 63 143), при этом возраст постановки диагноза для этих заболеваний (57,3 и 58,9 года соответственно) оказался выше, чем для других доброкачественных заболеваний ЩЖ. Реже всего встречалась аденома ЩЖ (n = 6481).

Затем выявленные пациенты были отслежены в канцер-регистре. По данным исследователей, риск развития рака ЩЖ был существенно выше при всех доброкачественных заболеваниях ЩЖ, кроме гипотиреоза, при этом выше у мужчин, чем у женщин (за исключением пациентов с диагнозом «тиреоидит»). Отчетливо прослеживается временная зависимость: большее число случаев рака было выявлено в первые годы после установления диагноза доброкачественного заболевания ЩЖ, что не исключает вклада диагностических ошибок в этот показатель. Тем не менее и спустя 10 лет после выявления доброкачественного заболевания ЩЖ сохраняется достоверное повышение риска заболеть раком: при гипертиреозе — в 2 раза, при зобе или аденоме — в 4 и 6 раз соответственно. Тиреоидит также ассоциирован с увеличением риска РЩЖ с поправкой на малое количество случаев в когорте. А вот гипотиреоз — единственное из исследованных заболеваний, при котором уже через 5 лет с момента установления диагноза риск развития высокодифференцированного РЩЖ не был повышен.

По словам авторов, это наблюдение хоть и соответствует данным предыдущих исследований, все же не может не удивлять, учитывая тот факт, что на протяжении долгого времени повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) считалось фактором риска РЩЖ ввиду усиления в ней пролиферативной активности. А, как известно, повышение ТТГ является ответной реакцией на гипотиреоз. В некоторых исследованиях была даже показана корреляция между уровнем ТТГ и злокачественностью узловых образований в железе.

В то же время при болезни Грейвса возможным объяснением увеличения риска развития рака может быть действие антител к рецептору ТТГ. Эти антитела также ассоциированы с агрессивностью РЩЖ у пациентов с тиреотоксикозом. Влияние гипертиреоза на обмен половых гормонов, в частности увеличение эстрадиола, тоже может играть роль в канцерогенезе РЩЖ, однако требуются дальнейшие исследования на эту тему.

Как отмечают сами авторы, достоинствами их исследования являются большой размер когорты изучаемых пациентов, национальный масштаб, проспективный характер, длительный период наблюдения, большой спектр рассмотренных доброкачественных заболеваний ЩЖ. К ограничениям исследования относятся включение амбулаторных визитов только с 1995 г., недостаточные данные о лабораторных показателях дисфункции ЩЖ и предписанной терапии, подверженность датской популяции умеренному йододефициту, малое количество случаев тиреоидита как ограничение статистической мощности.

Кроме того, нельзя исключать и ситуации, когда повышение заболеваемости РЩЖ в группах с доброкачественными заболеваниями органа обусловлено просто более тщательным обследованием щитовидной железы в связи с неонкологическим диагнозом (в отличие от лиц, не имеющих заболевания ЩЖ). Однако против этого предположения говорит отсутствие повышения заболеваемости среди лиц с гипотиреозом, которые, скорее всего, обследовались не менее тщательно, чем пациенты с гипертиреозом и другими доброкачественными патологиями ЩЖ.

В заключение стоит сказать, что, хотя результаты данного наблюдения свидетельствуют о взаимосвязи между доброкачественными заболеваниями щитовидной железы и последующим развитием РЩЖ, приводящие к этому механизмы требуют дальнейшего изучения.

СПРАВКА

С 1968 года каждый житель Дании в обязательном порядке имеет страховую карточку. По ее уникальному номеру включают в национальные реестры: базу данных актов гражданского состояния, реестр пациентов, канцер-реестр. По базе данных актов гражданского состояния можно отследить резидентов Дании, информацию об их рождении/смерти и миграционном статусе. Датский национальный реестр пациентов содержит информацию о всех госпитализациях в непсихиатрические больницы с 1977 г., а с 1995 г. — и об амбулаторных визитах жителей. Канцер-регистр в Дании ведется с 1943 г., но обязательным включение данных в него стало только с 1987 г.