Рак шейки матки: от высокой летальности – к полному контролю

Рак шейки матки (РШМ) – одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин, ежегодно уносящая примерно четверть миллиона жизней по всему миру. Причем если во многих развитых странах благодаря достижениям современной медицины и усилиям властей за последнее время удалось добиться значительного прогресса в борьбе с этой страшной болезнью, то в России, наоборот, ситуация только продолжает ухудшаться. заведующая онкологическим отделением Федерального научно-клинического центра ФМБА РФ Анна Генриховна Кедрова поможет нам разобраться, что же нужно сделать, чтобы переломить этот негативный тренд.

– Анна Генриховна, расскажите, пожалуйста, об актуальной ситуации с распространенностью рака шейки матки в нашей стране.

– Согласно опубликованным данным МНИОИ им. П.А. Герцена, в России в 2017 г. зарегистрировано 16 700 новых случаев инвазивного рака шейки матки и 4435 случаев in situ. На учете состоят 179 тыс. пациенток, при этом общая летальность превышает 4 %. Отдельно хотелось бы акцентировать внимание на большом проценте запущенных случаев. На первой стадии, когда еще возможно успешно провести оперативное лечение, диагностируется всего 35,8% случаев, поэтому ежегодная смертность от ВПЧ‑ассоциированных заболеваний в нашей стране превышает 8,5 тыс. Одногодичная летальность составляет 14,2 %. Все это вызывает большую тревогу.

Еще одна печальная тенденция в России – уверенный рост заболеваемости раком шейки матки за последние 10 лет, в то время как в развитых странах мира отмечается ее неуклонное снижение.

По результатам популяционного исследования 2018 года, при отсутствии скрининговых программ в 2040 году число заболевших РШМ в России достигнет 452 173, а при четком внедрении скрининга и контроле за ним – 301 999. Таким образом, даже хороший скрининг не решит проблему, а вот профилактическая вакцинация против ВПЧ может существенно снизить число новых случаев РШМ. Это длительный и трудный путь, который необходимо начинать на государственном уровне при хорошей информационной поддержке и надлежащем финансировании.

Если говорить о статистике онкологических заболеваний, то есть еще одна проблема – слабый контроль за достоверностью канцер-регистра. Думаю, что в России рак шейки матки in situ на практике выявляется в 3–4 раза чаще, чем регистрируется, так как зачастую диагностика осуществляется на уровне гинеколога женской консультации или в частных медицинских центрах, что позволяет не оформлять «статистический талон». Заметно различающиеся показатели активного выявления злокачественных новообразований органов репродуктивной системы по отдельно взятым регионам могут быть связаны с некорректными статистическими данными, что требует осмысленного контроля, который осуществлялся бы на уровне первичного звена здравоохранения. Важно отметить, что достоверные данные канцер-регистра – основа планирования и внедрения доказательных программ противораковой борьбы, в числе которых и программа вакцинации против ВПЧ.

– Давайте поговорим об этиологии и патогенезе рака шейки матки, его факторах риска, о роли ВПЧ. Насколько продвинулась наука в своих изысканиях в данном направлении?

– Свыше 12 % от общего числа онкологических заболеваний так или иначе связаны с соответствующими инфекционными агентами, такими как Helicobacter pylori, Human herpesvirus 4, Human papillomavirus.

В качестве фактора развития рака шейки матки в литературе рассматривается персистенция вирулентных онкогенных штаммов ВПЧ, среди которых особую опасность представляют типы 16 и 18, а также синергизм нескольких типов. Сам факт заражения вирусом не страшен, однако у 10–15 % женщин он существует длительное время в переходном эпителии и вызывает его глубокие повреждения, которые могут трансформироваться в рак. Этот процесс зависит от многих факторов, в частности от состояния реактивности иммунной системы. В среднем от момента заражения до манифестации рака in situ проходит 7–10 лет, а у больных с выраженным иммунодефицитом он может развиваться очень быстро – в течение 6–12 месяцев. Факторами риска персистенции вируса являются: раннее начало половой жизни, ранние роды (причина – незрелость переходного эпителия), частая смена половых партнеров, отказ от «барьерного» типа контрацепции (повышает вероятность заражения), курение (снижает выработку секреторного иммуноглобулина А и увеличивает проницаемость мембран клетки для вируса), длительный прием гормональных препаратов (приводит к активной метаплазии эпителия и повышению pH‑среды влагалища >5), а также иммуносупрессия, хронические воспалительные процессы в цервикальном канале и др.

Практически на каждой современной гинекологической конференции ведутся активные дискуссии, посвященные вопросам патогенеза рака шейки матки, его факторам риска, а также возможностям раннего скрининга предраковых изменений шейки матки. Молекулярные, генетические и эпигенетические вопросы развития онкологических заболеваний часто представляют академический интерес, и они доступны всем врачам, посещающим конгрессы. На сегодняшний день при скрининге рака шейки матки не рекомендуются молекулярные методы диагностики, однако многие врачи о них знают и могут направить пациентку в федеральный научный центр для верификации диагноза с их помощью.

– Насколько изменились возможности ранней диагностики рака шейки матки за последние 10 лет?

– Сегодня ПЦР‑диагностика ДНК‑вирусов онкогенных типов стала доступной во многих лабораториях, снизилась стоимость метода. С 2014 г. в развитых странах принята стратегия первичного ВПЧ‑тестирования ввиду высокой чувствительности метода, определяющего группу риска пациенток с высокой вероятностью развития рака шейки матки в дальнейшем. Это не означает, что цитологический метод более не актуален. Он необходим для классического подтверждения изменений эпителия. К счастью, цитологический скрининг совершенствуется – внедрена в практику жидкостная цитология, которая минимизирует число ошибок.

Однако, по моему мнению, какой бы качественный метод скрининга ни появился в ходе научно-технического прогресса, без глобального изменения отношения населения к профилактической медицине это не сможет дать желаемых результатов – снизить заболеваемость и смертность от онкозаболеваний. 40 % российских женщин посещают гинеколога реже чем раз в 5 лет. Именно поэтому на данном этапе мы не можем говорить о перспективах уменьшения заболеваемости раком шейки матки в ближайшем будущем.

– В некоторых странах успешно работают программы, основанные на выявлении целевой аудитории для участияв цервикальном скрининге с последующим приглашением на осмотр. Как обстоит с этим дело в нашей стране?

– В России не функционирует массовая система пропаганды пользы профилактических осмотров, недоступна для населения информация о тяжести самой болезни, о преимуществах ранней диагностики. Думаю, что фонды ОМС должны взять эти вопросы под свой контроль и обязать женское население проходить обследование у гинеколога раз в два года, а если это требование не будет выполнено, то медицинская помощь должна оплачиваться пациенткой. Такие ограничительные меры есть в некоторых странах. Например, в Швеции маммографию проходят 87 % женщин после 40 лет, а у нас даже при активном вызове через открытки-приглашения приходят только 32 % от запланированного контингента.

– Практикующие врачи, которые читают наше интервью, возможно, начали задаваться вопросом: насколько необходимо классическое цитологическое исследование, целесообразно ли направлять пациенток на молекулярную диагностику?

– Классическое цитологическое исследование никто не отменял. Да, результативность данного метода зависит от качества забора материала, уровня и компетенции цитолога, но если все выполнено в соответствии с существующими рекомендациями, то метод информативен в 80 % случаев. Если же полученные результаты неоднозначны, всегда можно направить пациентку на ВПЧ‑тест – к счастью, он стал экономически более доступным.

В целом на практике редко встречаются случаи, когда совокупность цитологического метода, ВПЧ‑теста и кольпоскопической картины неинформативна и необходимо дополнительно прибегать к молекулярным тестам. Зачастую такие спорные случаи обусловлены изменениями рака шейки матки, который уже был пролечен, однако морфологическую картину еще тяжело интерпретировать правильно. Во во всех неоднозначных случаях практикующему врачу следует направлять пациентку в федеральные клинические институты и учреждения с экспертами в данной области. 

– То есть можно говорить о том, что пришло время внедрения ВПЧ‑тестирования как современного подхода к скринингу рака шейки матки в нашей стране?

– Да, согласно мировой статистике, данный метод обладает наибольшей точностью – в частности, у женщин после 35 лет, а также у группы пациенток, прошедших курс терапии дисплазии шейки матки. Еще раз подчеркну, основная задача здравоохранения России, касающаяся предупреждения рака шейки матки, – убедить женское население серьезно относиться к своевременной диагностике онкологических заболеваний. Важна ежегодная проверка, так как кровянистые выделения, которые являются наиболее пугающим симптомом, с которым женщина все же решается обратиться за помощью, уже могут свидетельствовать о запущенной стадии РШМ.

Конечно, всегда присутствует вероятность своевременно не диагностированных случаев рака шейки матки. Именно поэтому важно проводить просветительскую работу среди практикующих врачей, развивать коллегиальность, которая будет способствовать более широкому обсуждению сложных случаев диагностики. Именно на враче лежит ответственность за важность обоснования для пациентки необходимости прохождения регулярного цитологического обследования.

Я часто проверяю истории болезней и амбулаторные карты в различных лечебных учреждениях, во многих из них вовсе отсутствуют результаты взятия мазков, а о давности проведения цитологического исследования даже не упоминается. Это серьезная ошибка врачей, так как визуально не измененная шейка матки может иметь рак цервикального канала и, соответственно, без надлежащего диагностического комплекса он будет упущен из виду. Очень часто я наблюдала описание кольпоскопической картины при 3-м типе зоны трансформации, когда данный метод уже совершенно не информативен и только ВПЧ‑тест и забор материала из цервикального канала могут иметь диагностическую ценность. Сегодня все рекомендации подробно описаны в письме Минздрава РФ № 15–4/10/2–7676 от 02.11.17 «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака».

– Анна Генриховна, давайте теперь поговорим об ином уровне профилактики рака шейки матки. Эффективна ли вакцинопрофилактика ВПЧ и успешно ли она внедряется в нашей стране?

– Вакцинопрофилактика – это единственный современный способ победить ВПЧ‑ассоциированный рак. Примеры стран, где была принята государственная программа, показали быстрое снижение заболеваемости. Сегодня вакцинация проводится в 132 странах мира, около 70 из них включили вакцинопрофилактику наряду со скринингом в свои национальные программы, а 14 стран проводят иммунизацию и мальчиков.

– Что на сегодняшний день предлагают государственные программы для действенной профилактики РШМ?

– Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 г. и на плановый период 2020 и 2021 гг., принятая Постановлением Правительства РФ № 1506 от 10 декабря 2018 г., обязывает администрации субъектов РФ обеспечивать как диспансеризацию, так и профилактические мероприятия по снижению онкологических заболеваний. Это, возможно, позволит расширить и актуализировать программы регионов и добиться вакцинации хотя бы для малообеспеченных групп населения. Надеюсь, в ближайшем будущем вакцина от ВПЧ будет включена в Национальный календарь прививок. Соблюдение стандартов медицинской помощи позволит перейти от роста заболеваемости РШМ к ее снижению.

Беседовала Катерина Яркова