Современные тенденции в самоконтроле гликемии при управлении сахарным диабетом

В рамках Школы московского эндокринолога 25 сентября 2024 года состоялся образовательный семинар для практикующих врачей под названием «Актуальность самоконтроля в управлении сахарным диабетом (СД)». Предлагаем вниманию читателей обзор выступления на этом мероприятии кандидата медицинских наук О.М.Котешковой, представившей доклад «Современные тенденции в самоконтроле гликемии».

ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ 

«Вы прекрасно понимаете,— обратилась к коллегам Ольга Михайловна, — что невозможно обеспечить управление СД, если пациент не проводит самоконтроль уровня глюкозы крови (СКГК). Ведь по результатам самоконтроля мы отрабатываем варианты сахароснижающей терапии, решая, какой именно препарат нужно дать больному, в какое время и в какой дозе». 

Указание на необходимость СКГК для обеспечения контроля над СД содержится в принятом в 2023 году Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) «Глобальном плане действий по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний». СКГК—это одно из шести основных направлений лечения СД с целью профилактики микро- и макрососудистых осложнений, а также преждевременной смерти пациента. К оставшимся направлениям относятся уход за ногами для предотвращения ампутации, скрининг диабетической ретинопатии и альбуминурии, контроль за артериальным давлением и применение статинов. 

В резолюции ВОЗ было отмечено, что совершенствование лекарственной терапии идет параллельно с инновационными разработками технологий управления СД (средства мониторинга гликемии и введения инсулина). Также были определены приоритетные задачи такого управления: к 2030 году 80 % пациентов с диагностированным СД во всем мире обязаны хорошо контролировать гликемию, при этом 100 % больных СД 1-го типа должны получать инсулинотерапию и проводить СКГК. В документе подчеркивается, что всем пациентам с CД необходимо исследовать уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) для анализа состояния углеводного обмена. 

С 1970-х уровень HbA1c остается золотым стандартом оценки эффективности гликемического контроля при СД, единственным валидированным индикатором риска развития его осложнений и важнейшим прогностическим инструментом оценки эффективности терапии. Данные о значениях HbA1c, уровень которого необходимо определять раз в 3 месяца, позволяют осуществлять:
• диагностику и скрининг СД;
• определение уровня компенсации СД;
• диагностику предиабета. 

Каждый пациент должен знать свой индивидуальный уровень HbA1c, к которому следует стремиться. Однако у информации о значениях гликированного гемоглобина есть некоторые ограничения—показатель HbA1c: 

• не отражает колебания гликемии в течение суток и в разные дни;
• не дает представления о периодах гипои гипергликемии в течение конкретного временного интервала, а только о среднем уровне глюкозы крови в последние 2–3 месяца в качестве ориентира для врача и пациента;
• не позволяет выработать индивидуальную тактику своевременной целевой коррекции терапии в каждом клиническом случае;
• существенно снижает информативность у беременных, пациентов с анемией различного генеза и гемоглобинопатией. 

Таким образом, использование показателя HbA1c в качестве единственного критерия эффективности лечения СД не позволяет выработать индивидуальную тактику терапии в каждом клиническом случае и провести ее своевременную целевую коррекцию. Это возможно лишь при наличии дополнительных данных о динамике гликемии по результатам СКГК. 

РУКОВОДСТВО К ДЕЙСТВИЮ 

Самоконтроль содержания глюкозы в крови—это самостоятельное измерение ее уровня пациентом с СД и использование полученных результатов при принятии решений о коррекции медикаментозной терапии и образа жизни самим больным и его лечащим врачом. Недостаточно просто воспользоваться глюкометром—нужно понять, почему уровень гликемии отклонился от нормы и что нужно сделать для ее возвращения к целевым показателям. 

Самоконтроль как важнейшая опция в управлении СД включен в структурированную программу обучения больных в объеме четырех академических часов. Пациенты должны быть проинформированы о том, что СКГК может задерживать или предотвращать развитие осложнений, а его улучшение ведет к снижению уровня HbA1c. Больной также должен знать, что СКГК может использоваться для оценки риска гипогликемии (развиваясь быстро, она нередко приводит к летальному исходу) и тем самым способствовать предупреждению преждевременной смерти. 

К сожалению, только 44 % взрослых с СД 1-го типа и 24 % — с СД 2-го типа проводят регулярный самоконтроль в соответствии с рекомендациями врача. Приверженность самоконтролю молодых пациентов составляет 31–69 %. При этом она выше у обученных больных. Как уже было сказано, без данных СКГК невозможна коррекция сахароснижающей терапии, а значит, и достижение ее целей. Коррекцию дозы инсулина и сахароснижающих препаратов врач проводит на основании показателей гликемии, предоставляемых пациентом во время визита. Недостижение целевого уровня HbA1c, измеряемого раз в три месяца, также свидетельствует о необходимости изменения дозы препаратов или схемы терапии. 

В соответствии с российскими «Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД» (11-й выпуск, 2023) выбор целевого уровня HbA1с зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и (или) риска тяжелой гипогликемии. Пациентам рекомендуются индивидуальные цели лечения не только по уровню НbА1с, но и по показателям гликемии натощак, постпрандиальной гликемии. Целевые уровни глюкозы плазмы натощак, а также перед едой, на ночь и ночью соответствуют по значению целевым уровням HbA1с. Так, значения глюкозы плазмы через 2 часа после начала приема пищи менее 8,0 ммоль/л соответствуют HbA1с менее 6,5 %, а далее увеличиваются на 1 ммоль/л на каждые 0,5 % HbA1с (табл.). 

СОВРЕМЕННЫЕ СИСТЕМЫ 

Существуют разные средства мониторинга гликемии: 

• инвазивные системы — глюкометры с приложениями;
• неинвазивные оптические мониторы гликемии (спектроскопия, оценка химического состава интерстициальной жидкости);
• неинвазивные приборы для определения глюкозы в жидких средах (слюна, слеза, пот);
• минимально инвазивные системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) в интерстициальной жидкости (профессиональные и индивидуальные) и приборы для флэш-мониторинга. 

Современные глюкометры давно уже превратились в интеллектуальные системы, выступающие в роли виртуальных помощников пациента и врача. Эта прогрессивная опция позволяет оценивать не только показатели гликемии в данный момент, но и проводить их анализ за весь предшествующий период, соотнося с другими данными (введение инсулина, количество принимаемых пациентом углеводов и т.д.). Очень важно, чтобы и врач, и пациент умели пользоваться мобильными приложениями и в целом всеми возможностями, предоставляемыми интеллектуальными системами. Международные и отечественные исследования показывают, что это очень мощная опция управления диабетом. 

Так, в 2018 г. были подведены итоги использования приложения Контур Диабитис (Contour® Diabetes) у 5870 пациентов с СД при применении системы Contour® Next One. Отношение рисков (ОР) хотя бы одного эпизода гипергликемии в течение первых 30 дней и через 180 дней исследования составило 1,56 (95 % ДИ: 1,32–1,91), а гипогликемии—2,47 (95 % ДИ: 2,02–3,07). Частота тестирования через 180 дней увеличилась до 4,48 раза в день (как это и должно быть) по сравнению с 2,03 раза в сутки в первые 30 дней (p <0,0001). Вероятность развития гипогликемии снизилась на 60 %, а гипергликемии—на 36 %. 

В 2024 г. были опубликованы результаты исследования REALL, в котором оценивалась возможность снижения гликемии у пациентов с СД 2-го типа при использовании для СКГК глюкометра Contour® Next One с приложением Contour® Diabetes. В работу включили 461 пациента с СД 2-го типа при длительности заболевания от 1 до 21 года на фоне комбинированной терапии (инсулин + метформин) или при лечении неинсулиновыми препаратами. Все участники исследования использовали глюкометр Contour® Next One с приложением Contour® Diabetes. Данные об уровне глюкозы от исходного показателя до 16 недель были загружены в облако. Оценка дистресса при СД, приеме препаратов, качества жизни и гипогликемии проводилась на исходном уровне, а также через 6 и 16 недель. 

Результаты исследования показали значительное снижение еженедельного уровня глюкозы с течением времени без изменения дозы сахароснижающих препаратов: исходное среднее (9,4 ммоль/л; 3,44); среднее значение за 16 недель (8,1 ммоль/л; 2,0), р <0,001. Сильнее всего гликемия снижалась в первые шесть недель, когда пациент активно знакомился с приложением и широко использовал его возможности. На протяжении 16 недель наблюдалось значительное улучшение качества жизни больных (р = 0,03) и уменьшение частоты гипогликемий (р = 0,01), о развитии которых многие пациенты даже не догадывались, пока не начали пользоваться мобильным приложением. 

Авторы пришли к выводу, что легкодоступное для загрузки приложение к глюкометру позволяет эффективно контролировать уровень гликемии (путем коррекции питания, лечения и образа жизни) пользователям с высоким уровнем мотивации и активно вовлекать их в управление СД при условии, что они доверяют технологиям и обладают достаточными знаниями о том, как использовать полученные данные об уровне глюкозы. 

По словам докладчика, самоконтроль гликемии с использованием облачных технологий, который дает возможность оценить ее вариабельность в ретроспективе, является более важной опцией для подбора терапии, чем разовые исследования уровня глюкозы крови, выполненные в условиях поликлиники или стационара. Оцифровка данных самоконтроля, доступ к которым есть у врача и пациента, позволяет им выстраивать новую модель взаимодействия между собой, что способствует улучшению СКГК и более эффективной и своевременной коррекции терапии. 

КОНКРЕТНЫЙ ПРИМЕР

 В качестве одного из примеров Ольга Михайловна рассмотрела разработанную международной компанией Ascensia Diabetes Care интеллектуальную систему СКГК, включающую глюкометр Контур Плюс Уан (ContourTM Plus One) с тест-полосками Контур Плюс (Contour Plus), который напрямую через Bluetooth подключается к третьему элементу системы — мобильному приложению Контур Диабитис (ContourTM Diabetes). 

Приложение, скачанное пациентом на смартфон на базе Apple или Android, синхронизируется с глюкометром автоматически, после чего информация из памяти глюкометра при каждом подключении также автоматически переносится в мобильное приложение и в интегрированное с ним облачное хранилище данных—Контур Клауд (ContourTM Cloud). Этот четвертый элемент системы «запоминает» неограниченное число результатов измерения уровня глюкозы и сопутствующей информации. 

Глюкометр-система оснащена набором функций и возможностей, важных для всех пациентов, но особенно—для находящихся на интенсифицированной инсулинотерапии. К ним относятся:
• установка целевого диапазона гликемии для интерпретации результатов;
• использование отметок «до еды» и «после еды». Контроль гликемии натощак помогает оптимизировать дозу базального инсулина, показатели гликемии до и после еды — дозу болюсного инсулина. Отметки о еде подскажут, как различные виды пищи и размеры порций влияют на уровень глюкозы крови;
• добавление фотографии съеденного, что дает возможность точнее учитывать содержание углеводов;
• функция «тренды гликемии». Она позволяет быстрее и точнее анализировать показатели и выявлять тенденции изменений уровня глюкозы крови по сравнению с обычным дневником самоконтроля. При повторяющихся эпизодах гипо- (не менее двух за трехчасовой интервал) или гипергликемии (не менее трех за трехчасовой интервал) на протяжении 5 дней глюкометр автоматически выводит информацию с предупреждением на экран. Это позволяет сократить время анализа записей в дневниках СД, число неправильных интерпретаций результатов, а также снизить риск развития тяжелых гипогликемических состояний;
• технология «Второй шанс» (SecondChance®), позволяющая добавлять на тест-полоску кровь из той же капли, не делая еще один прокол кожи. Это никак не отражается на точности измерений, но позволяет сэкономить тест-полоску. После нанесения на нее тестируемого образца (для чего нужно лишь коснуться ее заборным концом капли крови, которая втянется сама за счет силы капиллярного всасывания) прибор оценит, достаточен ли объем для корректного тестирования. Если нет—дважды раздастся звуковой сигнал, а на экране появится изображение недозаполненной тест-полоски. В этом случае на дополнительное нанесение крови у пациента остается 60 секунд. 

Полученные данные синхронизируются с мобильным приложением Контур Диабитис (ContourTM Diabetes), что позволяет вести электронный дневник самоконтроля гликемии. В приложении есть функция напоминания об инъекции инсулина и приеме лекарств, физической активности, а также графики с показателями уровня глюкозы. Предусмотрена также функция оповещения больного и его контактных лиц об опасной гипогликемии с напоминанием о принятии конкретных мер. Ведь в гипогликемическом состоянии пациент дезориентируется и зачастую не способен себе помочь. 

Контур Диабитис (ContourTM Diabetes) обнаруживает 14 тенденций разных гликемических сдвигов и информирует о них пациента. Функция «Мои тенденции» также уведомляет о возможных причинах наметившихся отклонений от нормы. Исходя из этой информации больной должен оптимизировать свое питание, физические нагрузки и в целом образ жизни, а значит, начать лучше управлять диабетом. 

Приложение помогает сформировать сводный отчет, который отправляется врачу по электронной почте. Специалист также может ознакомиться с ним онлайн. Облачное приложение позволяет ему наблюдать за течением заболевания у пациентов, обеспечивает возможность дистанционного консультирования, суммирует результаты измерения гликемии и формирует аналитические отчеты. Использование опций, заложенных в мобильном приложении, позволяет улучшить показатели гликемии. Этому способствует и интенсивное дистанционное взаимодействие между врачом и пациентом, дающее возможность отслеживать показатели глюкозы крови и оперативно корректировать лечение, а также оценивать его эффективность. Для пациента одна мысль о том, что доступ к показателям его гликемии есть у врача, служит мощным стимулом к соблюдению рекомендаций и изменению образа жизни, повышая мотивацию к достижению цели лечения. 

Мобильное приложение Контур Диабитис (ContourTM Diabetes) представляет собой электронный дневник самоконтроля, который, конечно же, намного удобнее и функциональнее бумажного. 

Приложение автоматически собирает и сохраняет результаты, показывает данные в удобном формате (диаграммы, графики, тренды, цветовые подсказки), позволяет формировать отчеты и делиться ими (электронные письма, СМС-сообщения и др.), быстро выявлять потенциальные проблемы, способствует вовлечению пациента в управление СД и экономит время врача на приеме. 

Таким образом, современная интеллектуальная система СКГК на основе глюкометра Контур Плюс Уан (ContourTM Plus One) с мобильным приложением Контур Диабитис (ContourTM Diabetes) способствует более оперативному управлению гликемией и увеличению приверженности пациентов к активному контролю над заболеванием. Цифровое управление СД ведет к повышению внутренней мотивации и становится реальным способом достижения целевого уровня HbA1с у пациентов с нарушенным углеводным обменом. 

При использовании приложения Контур Диабитис (ContourTM Diabetes) вся информация хранится в безопасном центре данных (сертификат ISO 27001), расположенном в России, причем в зашифрованном виде. Обработка информации осуществляется в соответствии с законами о защите личных данных нашей страны. Дополнительный многоступенчатый брандмауэр защищает данные от несанкционированного доступа извне. 

Иван Белокрылов