«Любви все возрасты покорны…» Любовь — это и глубокая привязанность друг к другу, и романтика, и нежность, и, конечно же, интимная близость. Но всегда ли доступны ее проявления, и можно ли насладиться всеми ее гранями? И если для достижения платонической чувственности достаточно лишь духовного влечения, то для более тесного сближения требуются физическое здоровье и мужская сила. Возможно ли это без полноценной эрекции?

ГАРМОНИЯ ЛЮБВИ

«Но в возраст поздний и бесплодный, на повороте наших лет, печален страсти мертвый след…» С годами любовь становится все более платонической, не позволяя мужчине реализовать мощный арсенал эмоций и напор страсти. К сожалению, в первую очередь именно пациенты с диабетом, нередко молодые, оказываются лишенными этого дара. Достичь полной гармонии не удается, нет важнейшей ее составляющей — соития. На пути встает серьезная проблема — эректильная дисфункция (ЭД), то есть периодически повторяющаяся неспособность мужчины достигнуть и/или сохранить эрекцию, достаточную для успешного совокупления.

ПРОБЛЕМА В ЦИФРАХ

ЭД — распространенная социальная проблема. Почти у трети мужчин в возрасте от 18 до 60 встречаются расстройства половой функции. Со временем количество пациентов с нарушениями эрекции возрастает, доходя до 75 % к 70 годам. И чем старше больной, тем выше вероятность эректильной дисфункции. Этот диагноз ставится, если мужчина не способен поддерживать эрекцию в более чем четверти попыток сокровенной близости с женщиной.

Какие же причины лежат в основе нарушения эрекции? Прежде всего нужно исключать органические соматические заболевания, в первую очередь сахарный диабет (СД). На него наслаиваются психологические расстройства, эндокринные нарушения, обусловленные снижением уровня тестостерона, неврологические проявления: из возникшего лабиринта проблем, казалось бы, выхода нет.

Знаем ли мы, сколько пациентов с СД в Москве? Их 331 600. Сколько из них мужчин? 112 500. А сколько из них страдают эректильной дисфункцией, ответа пока нет. Сразу оговоримся — пока.

Мы давно преодолели ошибочные и рутинные предубеждения о сахарном диабете. Чего не скажешь, к сожалению, об ЭД — типичном позднем осложнении диабета, которое приводит к существенному ухудшению качества жизни пациента.

НАПРАВЛЕНИЕ К КАРДИОЛОГУ

К факторам риска эндотелиальной дисфункции и развития атеросклероза, поражающего все сосуды организма, относится не только СД, но и дислипидемия, ожирение и артериальная гипертензия — компоненты метаболического синдрома. Поражаются не только пенильные, но и другие артерии, в том числе коронарные. Вместе с диабетической нейропатией как одной из форм ЭД нередко развивается безболевая ишемия миокарда — в 7 раз чаще, чем у пациентов без диабета. Вот почему проблемы с эрекцией у мужчин с нарушениями углеводного обмена не выглядят столь уж безобидно.

Как ни парадоксально, ЭД у больных диабетом — повод для направления их на консультацию к кардиологу и возможному обследованию с помощью нагрузочных ЭКГ‑проб.

Негативный вклад в развитие ЭД вносит и диабетическая автономная нейропатия. Она снижает холинергическую активность у пациентов с диабетом, поэтому не происходит активации выделения оксида азота и простациклина из сосудистого эндотелия, что препятствует физиологическому запуску механизма эрекции.

ФОНЕТИКА НАДЕЖДЫ

Нередко ЭД — это результат стресса. Разве мало его у пациентов с сахарным диабетом? Проблемы в отношениях с любимой женщиной, боязнь сексуальной неудачи могут оказать негативное воздействие на потенцию. Большинство пациентов после выявления у них СД достаточно быстро узнают о его возможном осложнении — эректильной дисфункции. Возникает комплекс ожидания импотенции, и первая же неудачная попытка соития воспринимается как «закономерный исход» заболевания.

К счастью, давно уже кануло в Лету слово «импотенция», одна фонетика которого резала слух своей безысходностью и ставила крест на возможности возродить яркость ощущений молодости. В медицинской практике прочно укоренился термин «эректильная дисфункция» с его смягчающим психологическим оттенком, деликатно подводящим к мысли об излечимости данного нарушения.

КАК РАЗГОВОРИТЬ ПАЦИЕНТА

ЭД — сложный процесс, и это означает, что ее коррекция — вовсе не такое простое дело, каким может представляться на первый взгляд.

Как показывает реальная клиническая практика, лишь малая толика мужчин с ЭД обращаются за консультацией к специалисту и еще меньше получают адекватное лечение.

«Я не мужчина больше», — думает пациент с нарушениями эрекции. Не готовы рассказать о проблеме 95 % мужчин, лишь 5 % решаются на консультацию.

А к кому обратиться с такой тайной? Конечно же, к врачу-мужчине! Не будем строить иллюзий — к молодой и красивой женщине-врачу с такой проблемой не пойдут. Что же делать врачу-женщине, которая прекрасно осознает причины, к примеру, депрессивного состояния пациента с СД? Предложить ему анкету. Такая существует! Шкала степени выраженности половых расстройств, позволяющая вычислить международный индекс эректильной функции. Пациенту необходимо лишь заполнить ее и отдать врачу во время консультации.

РАБОТА НАД ОШИБКАМИ

Ошибки совершают и врач, и пациент. Какие они?

Врач общей практики, а порою и узкий специалист, к которому обращается больной, нередко имеют весьма расплывчатые представления о проблеме эректильной дисфункции, а способы ее коррекции ограничиваются назначением виагры и других ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа. Еще одна ошибка — прописывают все патогенетическое лечение сразу, не вникая в сложные механизмы развития синдрома. В большинстве случаев такие попытки лечения обречены на неудачу.

К кому обращается мужчина с диабетом, осложнившимся столь щепетильной проблемой? К урологу. А начинать нужно с эндокринолога. Уролог — всегда участник команды, но его помощь нужна исключительно в ситуациях, не входящих в компетенцию эндокринолога. При необходимости с урологом обязательно наладят контакт.

Как правило, пациент еще до посещения врача успел наломать дров, надегустировавшись пищевых добавок, приобретенных в аптеке либо даже из-под полы. В лучшем случае в их состав будет входить ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа, в худшем — препарат, несовместимый с назначаемым лечением, о чем ни больной, ни врач догадываться не будут и что сведет на нет все их совместные усилия.

Учитывая сложность проблемы, разработаны необходимые методы диагностики причин нарушения эрекции и их коррекции. Но лишь в руках специалиста, имеющего немалый опыт лечения этого недуга, возможны правильная диагностика и подбор соответствующей терапии.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Обследование начинается с подробного расспроса. Сбор анамнеза — залог точной диагностики. Он может занять не один час. Главное — помнить, что легкомысленная, фривольная беседа с пациентом недопустима.

Есть и более простой путь — заполнение больным специального опросника, на основе которого легко вычисляют международный индекс эректильной функции. Увы, это лишь первый и самый легкий этап диагностики.

Важно определиться с перечнем проводимых исследований, которые могут разниться в зависимости от клинической ситуации. В обязательном порядке — определение уровня гликемии, гликированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, креатинина. Плюс исследование тиреотропного гормона гипофиза, ЛГ, ФСГ, пролактина, общего тестостерона, глобулина, связывающего половые стероиды, расчет свободной фракции тестостерона. При подозрении на заболевание предстательной железы — анализ ее секрета, исследование простатспецифического антигена и проведение УЗИ. Следует также изучить кровообращение в пенильных артериях. При необходимости выполняют и инвазивные исследования.

В качестве скрининга можно использовать мониторинг ночных спонтанных эрекций с помощью системы компьютерной фиксации их качества и количества, отслеживание пенильных тумесценций, позволяющее оценить кровенаполнение кавернозных тел, определить степень ригидности, а также отличить васкулогенную эректильную дисфункцию от психогенной. К сожалению, в широкой практике метод не применяется.

У половины мужчин с СД эректильная дисфункция может быть первым проявлением дефицита андрогенов. Выявлена значимая корреляция между низкими уровнями свободного тестостерона и риском развития как инсулинорезистентности, так и диабета 2 типа. У каждого мужчины старше 30 лет уровень тестостерона снижается на 1–2 % в год, а у пациентов с СД он на 10–15 % ниже, чем у здоровых людей.

Для точного выявления дефицита андрогенов необходим правильный выбор методов определения этих гормонов. Но какую лабораторию и какой метод диагностики предпочесть? Большинство автоматических анализаторов завышают концентрацию тестостерона, что не соотносится c клинической картиной заболевания и вводит врача в заблуждение. Отработан метод определения свободного тестостерона в слюне с использованием высокоразрешающей технологии люминесцентного иммуноанализа, а также способ прямого определения свободного тестостерона в сыворотке крови методом ультрафильтрации, одним из самых чувствительных для диагностики гипогонадизма.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Лечение эректильной дисфункции — сложное и многоэтапное.

Сначала нужно определить, не противопоказана ли пациенту сексуальная активность. В первые 3 месяца после инфаркта миокарда или инсульта, при высоких цифрах артериального давления, а также при наличии свежих кровоизлияний на глазном дне как следствии диабетической ретинопатии от интимной жизни придется временно воздержаться.

Шаг первый: добиться максимальной компенсации углеводного обмена у пациентов с диабетом перед началом лечения ЭД. Это не самая простая задача. Нормализация углеводного обмена и артериального давления при СД сама по себе улучшения симптоматики не принесет, но зато приостановит развитие атеросклероза как причины нарушений эрекции.

Шаг второй: восстановить уровень мужских половых гормонов. Понятно, что при гипогонадизме другие методы коррекции ЭД эффекта не дадут. Поэтому назначение терапии андрогенами следует рассматривать как одно из звеньев патогенетической терапии и самого диабета, и эректильной дисфункции.

Шаг третий. Прибегнуть к ингибиторам фосфодиэстеразы 5-го типа, не забывая о помощи психолога (в том числе и самого лечащего врача, имеющего опыт лечения таких мужчин). В дальнейшем может потребоваться применение вакуумных устройств, внутриуретральное или внутрикавернозное введение вазоактивных препаратов, а при неэффективности всего этого — даже хирургическое лечение.

КРУГИ ДАНТОВА АДА

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа произвели революцию в лечении ЭД и стали золотым стандартом ее коррекции. Врачи всех специальностей широко рекомендовали их, да и сами пациенты прибегали к приему этих средств без медицинских показаний. Причина ЭД оставалась за кадром, что свело на нет возможный успех лечения таких больных. В этом и состоит главная ошибка — назначение апостериори препаратов этой группы. Пациент приходит к врачу, зная, что эффекта от виагры нет — он ее уже попробовал, нарастает психогенная составляющая, и круги Дантова ада завертелись. А можно ли было добиться эффекта? Конечно!

Пытаясь снизить артериальное давление у мужчины с диабетом, мы забываем, что целый ряд гипотензивных препаратов вызывает нарушения эрекции, в первую очередь бета-адреноблокаторы. Их рекомендуется заменить на аналоги из других групп. Усугубляют проблемы пациента снотворные и транквилизаторы, антидепрессанты. Алкоголь, в молодые годы разжигавший страсть, исподволь превращается в тайного врага.

Открытие эректогенного эффекта папаверина при интракавернозном введении во многом облегчило жизнь мужчин с описанным недугом. К преимуществам метода, но с использованием более современных препаратов, относятся высокая эффективность, низкий риск развития приапизма, минимальное количество побочных эффектов. В то же время инвазивность введения, боль в месте инъекции и страх пациента перед ней несколько ограничивают роль этого метода в лечении нарушений эрекции.

Для коррекции ЭД как проявления автономной диабетической полинейропатии можно использовать альфа-липоевую кислоту, обладающую антиоксидантным действием и усиливающую проведение возбуждения по нерву. Целесообразно начинать лечение на субклинической стадии ЭД, хотя диагностировать ее в этот период крайне сложно. А упущенное время увеличит как период подбора терапии, так и ее длительность.

И, наконец, какого же результата мы должны ожидать после правильно проведенного лечения? Словами его выразил герой произведения М. А. Булгакова
«Собачье сердце»: «Это неописуемо! 25 лет ничего подобного! Я положительно очарован!»