Именно так Д.С. РОГОЗИН, к.м.н., врач-уролог высшей категории, доцент кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский ГМУ» Минздрава РФ (Челябинск), назвал свой доклад на вебинаре в рамках авторского проекта М.Н. Коршунова «Клинические случаи в андрологии». Перед выступлением эксперта руководитель проекта поинтересовался, почему в названии своей лекции тот использовал английские слова tips & tricks (советы и хитрости). «Потому что я бы хотел,— ответил Д.С. Рогозин,— обсудить предельно практические, причем самые сложные и спорные для лечащего врача проблемы и решения, с которыми он сталкивается при лечении варикоцеле. Чтобы коллеги, встретив на приеме очередного пациента, вели его более успешно, чем предыдущих. А главное — не сомневались в ответе на вопрос, нужна ли операция. Ведь в категорию больных, где мы не можем быть до конца уверены, что операция принесет пользу, попадает более половины пациентов с данной патологией».

Многие вопросы остаются без ответа 

Варикоцеле определяется у каждого пятого-шестого мальчика и является одной из причин бездетных браков. Причем операция в детстве не спасает от бесплодия каждого третьего мужчину. Уже один этот факт говорит о том, насколько непросто данное заболевание. К сожалению, последние рекомендации по лечению этой болезни Европейской ассоциации урологов (EAU) оставляют многие вопросы без ответа. 

«Согласно рекомендациям Европейского общества специалистов ультразвуковой диагностики,— напомнил Д.С. Рогозин,— диагноз «варикоцеле» ставится при обнаружении вен диаметром более 3 мм в положении стоя и наличии продолжительного (более 2 с) рефлюкса. Микрохирургическая варикоцелектомия (МВЦЭ) показана при повышенном индексе фрагментации ДНК (ИФД), необъясненном другими причинами бесплодии у мужчин с клиническим варикоцеле и ненормальной спермограммой. Или же в случае неудачных протоколов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), включая повторное невынашивание беременности, нарушение эмбриогенеза или имплантации. Но МВЦЭ не приносит пользы при субклиническом варианте варикоцеле и при нормальной спермограмме. Результатом успешной операции следует считать появление нормальных сперматозоидов, повышение тестостерона у больных с гипогонадизмом, снижение ИФД на 3,3 % и ниже, улучшение результатов ВРТ». 

«Сложности в ведении обсуждаемых нами больных начинаются уже при трактовке результатов ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), «золотого стандарта» обследования всех пациентов с подозрением на варикоцеле, а также с бесплодием»,— подчеркнул докладчик. 

Далее эксперт представил классификацию степеней варикоцеле по Sarteschi, так как именно она рекомендована к применению в европейских рекомендациях по УЗДГ мошонки. 

• I степень. В мошонке расширенные вены не определяются. Рефлюкс в паховой области, обнаруживаемый только при пробе Вальсальвы (пВ). Гипертрофия венозной стенки без стаза. 

• II степень. Рефлюкс до верхнего полюса яичка только при пВ. Венозный стаз без варикозных изменений. 

• III степень. Вены расширены до нижнего полюса только стоя, но не лежа. Рефлюкс только при пВ. Явное варикоцеле с умеренным расширением кремастровых вен. 

• IV степень. Вены расширены в положении лежа. Сильнее расширяются при положении стоя и при пВ. Спонтанный рефлюкс в покое усиливается при пВ. Гипотрофия яичка, может быть деформация мошонки. Явное варикоцеле с варикозными изменениями гроздевидного сплетения. 

• V степень. Явное расширение вен независимо от положения. Выраженный базальный рефлюкс, не меняющийся стоя или при пВ. Всегда — гипотрофия яичка.

Вены расширены, а рефлюкса нет. Что делать? 

Рефлюкс при пВ считается клинически значимым при продолжительности свыше 2 с. Именно такие рефлюксы приносят вред сперматогенезу, и их устранение в результате операции принесет пользу. Но как быть, если вены расширены, а рефлюкса нет? 

«Вероятно, показаний к операции в этой ситуации нет,— считает Дмитрий Сергеевич,— поскольку основная цель МВЦЭ — устранить рефлюкс, а не сузить вены. И если, несмотря на их расширение, рефлюкса нет, значит, вены пока с трудом, но со своей задачей справляются». 

«Также при выполнении УЗДГ часть моих коллег ставит задачу,— продолжил докладчик,— определить гемодинамический тип рефлюкса. То есть выяснить, что же стало его источником — расстройства в системе почечной или подвздошной вены. В таком анализе был бы смысл, если пациентам с тем и другим типом рефлюкса мы проводили бы разные операции». 

Но для выбора основного вмешательства, а именно микрохирургической субингвальной операции Мармара, называемой также МВЦЭ, применяемой в борьбе с варикоцеле согласно европейским рекомендациям, разница в типах рефлюкса не имеет значения. Вот почему подобный анализ в рамках УЗДГ не принесет пользы. Тем более что эта диагностическая задача трудна в своем решении. 

По наблюдениям Д.С. Рогозина, урологи часто испытывают трудности при оформлении результатов УЗДГ, заполняя документ в течение часа и дольше. Чтобы помочь коллегам, эксперт привел образец наиболее лаконичного и информативного оформления подобного анализа (рис. 1).

Когда варикоцеле ставит хирургу подножку 

Далее докладчик остановился на проблемах, с которыми врачи сталкиваются при выполнении МВЦЭ. Это вмешательство считается оптимальным для устранения всех возможных источников рефлюкса в мошонке. Оно выполняется путем перевязки всех вен в данной зоне, но при строжайшем условии — не затронуть семявыносящий проток и артерии, кровоснабжающие яичко. 

«Я нередко слышу от врачей,— сказал эксперт,— что они вполне успешно оперируют без микроскопа. А некоторые даже и без налобного увеличителя. Правы ли они? Не уверен. И вот какая особенность варикоцеле часто ставит им подножку. Случается, что венозная сеть, среди которой и находятся расширенные, а потому нуждающиеся в перевязке вены, оплетает артерию. Тогда вокруг семявыносящего протока образуется пульсирующий сосудистый футлярчик (рис. 2). При манипуляциях хирурга с этим футлярчиком практически невозможно отличить без микроскопа артерию от оплетающих ее вен, а потому и действовать безопасно. Не используя микроскоп, хирург или повредит артерию, или не заметит расширенные вены, или перевяжет вместо них артерию. В результате после МВЦЭ могут начаться осложнения или операция не принесет успех. Итак, микроскоп при таких вмешательствах необходим».

ри таких вмешательствах необходим». Следующая проблема, которую обозначил докладчик,— надо ли оперировать субклиническое варикоцеле? К сожалению, критерии такого расстройства недостаточно конкретны. Самое распространенное определение субклинического варикоцеле таково: оно не пальпируется, определяется только при УЗДГ, соответствует I или II степени по Sartaschi, когда рефлюкс — менее 2 с и регистрируется только при пВ. С возрастом субклиническое варикоцеле может прогрессировать в клиническое, из-за чего такие пациенты нуждаются в динамическом наблюдении. Больных с субклиническим варикоцеле — около половины среди всех страдающих этой болезнью. По мнению Д.С. Рогозина, таких больных скорее не надо, чем надо оперировать. 

Значит ли это, что при всех случаях клинического варикоцеле (III стадии и выше) показана операция? Вовсе нет. Далеко не все такие больные бесплодны. Примерно у половины из них сперматогенез не нарушен. У них есть семьи, дети, эти люди даже не знают, что страдают варикоцеле. Поэтому операция тут бесполезна.

Нужна ли адъювантная терапия? 

Следовательно, требуются какие-то дополнительные критерии для показания к операции. Их набор, опирающийся на доказательную базу, невелик. Прежде всего к ним относится анализ на ИФД. Повышенная фрагментация ДНК сперматозоидов, ведущая к повреждению таких молекул, и особенно при ИФД свыше 30 %, ассоциирована с бесплодием, невынашиванием беременности и неудачами при ВРТ. Поэтому данный показатель согласно рекомендациям EAU считается надежным дополнительным показанием к МВЦЭ. Для данной категории пациентов подобное вмешательство оказывается очень полезным перед протоколами ЭКО. Эксперт призвал назначать данный анализ и использовать этот показатель всегда, когда нет уверенности, нужна ли операция больному с клиническим варикоцеле, а также стоит или нет отложить протокол ЭКО. 

Анализ оксидативного стресса сперматозоидов (ROS-тест) — еще один значимый критерий для определения необходимости операции. На фоне варикоцеле в сперме повышается уровень активных форм кислорода, что и вызывает оксидативный стресс. 

Особенно пагубно свободные радикалы влияют на незрелые сперматозоиды с высоким содержанием в мембране полиненасыщенных жирных кислот. В результате повреждения мембраны нарушаются функции сперматозоидов, их двигательная активность, способность к оплодотворению. 

Поскольку во многих случаях варикоцеле наносит вред сперматогенезу за счет оксидативного стресса, подобным пациентам показана антиоксидантная терапия. Но в каком режиме ее проводить — после операции, до вмешательства или даже вместо него? Наиболее убедительную доказательную базу имеет первый вариант. 

В 2017 году под руководством профессора С.И. Гамидова прошло исследование, в котором приняли участие 114 мужчин, страдающих бесплодием по причине варикоцеле и прооперированных по методике МВЦЭ. В течение 3 месяцев после операции им проводилась адъювантная антиоксидантная терапия комплексом ацетилL-карнитина, L-карнитина фумарата и α-липоевой кислоты. 

В результате прогрессивная подвижность сперматозоидов по сравнению с уровнем сразу после операции возрастала на 21,7 %, ИФД уменьшался на 22,3 %, концентрация сперматозоидов повышалась на 27,0 %. 

По мнению авторов исследования, адъювантная антиоксидантная терапия мужского бесплодия при варикоцеле потенцирует эффекты монотерапии, как консервативной, так и хирургической, и увеличивает их результативность. 

«После выполняемых мной операций,— рассказал Д.С.Рогозин,— я всегда назначаю лечение комплексом ацетил-L-карнитина, L-карнитина фумарата и α-липоевой кислоты и считаю его полезным для моих пациентов. Поскольку оксидативный стресс является ключевым компонентом в патогенезе варикоцеле, я выбираю эту же терапию для той части больных, которые от операции отказываются». 

В чем особенности правостороннего варикоцеле? 

«Следующий вопрос,— продолжил докладчик,— надо ли оперировать варикоцеле с двух сторон или достаточно только операции слева? И почему именно слева? Потому что считается, что левостороннее варикоцеле вредит обоим яичкам. К тому же варикоцеле справа чаще бывает менее выраженно, чем слева. Традиционное мнение также состояло в том, что частота двухстороннего варикоцеле—не более 10 %. Однако опыт урологов сегодня показывает, что при пальпируемом варикоцеле слева вероятность найти на УЗДГ и непальпируемое варикоцеле справа достигает 80 %. В итоге сегодня при двустороннем клиническом варикоцеле двухсторонняя операция считается предпочтительнее односторонней. Но если слева — клиническое варикоцеле, а справа — субклиническое, от операции следует воздержаться». Еще одна неясность при лечении больных с варикоцеле — надо ли сначала прооперировать пациента, где эта патология сочетается с необструктивной азооспермией. А может, лучше сперва выполнить стандартную тестикулярную экстракцию сперматозоидов (TESE)? 

«Хирургическая коррекция варикоцеле при данном расстройстве сперматогенеза,— высказал свое мнение эксперт,— может привести к появлению сперматозоидов в эякуляте, повысить вероятность успеха TESE, а в дальнейшем и улучить результаты ВРТ. Но самый разумный вариант — провести операцию одновременно с TESE. Результаты реализации такого решения оценит повторный гистологический анализ. С перспективой повторной микро-TESE. Подытоживая свое выступление, Дмитрий Сергеевич признался, что ему не удалось дать четкие рецепты, когда надо оперировать варикоцеле, а когда стоит ограничиться консервативным лечением. Он обозначил лишь предпочтительные варианты. 

«Мы обсудили настолько сложное и многогранное заболевание, что дать такие рецепты и быть абсолютно уверенным, что следовать надо именно им, сегодня не удалось бы никому из коллег. Призываю вас глубже знакомиться с клиническим опытом по лечению этой болезни, больше думать и сомневаться перед принятием каждого решения. Только тогда оно станет по-настоящему взвешенным и обоснованным».