Проблема внутриматочных вмешательств связана с риском снижения репродуктивного потенциала, возникновения синдрома хронической тазовой боли и других заболеваний, в основе которых лежит морфофункциональное повреждение эндометрия. Тем не менее стоит объективно подходить к оценке потенциальных осложнений, ассоциированных с искусственным прерыванием беременности, так как его вклад в развитие нарушения менструального цикла, эндокринно-зависимых заболеваний (миома матки, аденомиоз), бесплодия в настоящее время не подтверждается и их причинно-следственная связь методами доказательной медицины не установлена.

РИСК НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ ВНУТРИМАТОЧНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Однако имеются данные о том, что внутриматочные вмешательства, такие как повторное/многократное прерывание беременности, завершение неполного самопроизвольного выкидыша (СпВ) или неразвивающейся беременности, а также лечебно-диагностические манипуляции приводят к нарушению репродуктивной функции в будущем.

Так, анализ, проведенный Siladitya Bhattacharya с соавт. в 2012 г. в Швеции среди 260 тыс. женщин в возрасте 15–55 лет, перенесших хирургическое прерывание беременности, показал увеличение относительного риска (ОР) предлежания плаценты в 2,2 раза, СпВ – в 1,5 раза, преждевременных родов – в 1,25 раза по сравнению с медикаментозным. При этом риск оказался еще выше, если у женщины было 2–4 хирургических аборта или предыдущий Сп В. Топическая детерминанта, объединяющая столь разные исходы, очевидно, определяется внутренним слоем матки, в структуре которого возникают анатомо-физиологические изменения, индуцированные вмешательством.

Систематический обзор Кокрановской библиотеки показал отсутствие различия в частоте воспалительных заболеваний органов малого таза как при хирургическом (вакуум-аспирации), так и при медикаментозном прерывании беременности (Say L. et al., 2002). В то же время фрагменты оставшихся тканей хориона могут способствовать развитию инфекции, а также активации деятельности фибробластов и формированию коллагена в процессе регенерации эндометрия.

В значительной степени с риском развития аденомиоза выявлена связь выскабливания полости матки при гиперплазии эндометрия (OР = 3,0; 95 % ДИ: 1,2–8,3) вследствие нарушения границы «эндометрий – миометрий».

В некоторых работах описываются изменения эндометрия («тонкий» эндометрий, синдром Ашермана), частота которых достигает 7,7–30 %, после кюретажа матки при СпВ, неразвивающейся беременности (особенно после повторных выскабливаний), после родов (между 2–4-й неделями), резектоскопических операций, диагностических манипуляций – гистероскопий, а также перенесенных инфекций (Guida M. et al., 2004). Любопытно, что с течением времени гистоструктура синехий меняется и представлена преимущественно фиброзной тканью (Shokeir T.A. et al., 2008). Кроме того, возникают и функциональные альтерации: нарушение циклической биотрансформации и рецепторного аппарата слизистой оболочки матки (Лебедев Т.А. с соавт., 2012). Депрессия локальной фибринолитической активности и усиление ангиогенеза провоцируют гиперплазию соединительной ткани и образование фиброзных сращений.

Фиброз – универсальный процесс, основу которого составляет накопление протеинов внеклеточного матрикса и уплотнение соединительной ткани с формированием рубцовых изменений, возникающее, как правило, в результате хронического воспаления. Это реакция организма, направленная на изоляцию очага воспаления от окружающих тканей и системного кровотока, что следует рассматривать как положительное свойство. Но при этом ухудшается доступ лекарственных средств к воспаленным тканям. Их концентрация в тканях оказывается недостаточной, и снижается эффективность терапии, а при хроническом течении воспаления фиброзирование ведет к гемодинамическим нарушениям и морфологическим изменениям стромы (схема).

В итоге создается основа для формирования структурных изменений эндометрия – дистрофических, гиперпластических (чаще очаговых) или склеротических процессов с нарушением функции эндометрия.

Эти данные свидетельствуют о необходимости проведения реабилитации и восстановительного лечения после внутриматочных вмешательств, и актуальным становится вопрос о назначении дополнительной противовоспалительной и противофиброзной терапии.

ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Факторами риска нарушений репродуктивной функции при СпВ, неразвивающейся беременности, лечебно-диагностических и резектоскопических операциях по поводу гиперпластических процессов в эндометрии являются: инфицирование патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, воспалительная реакция тканей и иммунологические сдвиги в организме (в т.ч. – аутоиммунные).

При этом реабилитация имеет одну цель – по возможности максимально полное восстановление утраченных функций. Проведение реабилитационных мероприятий после внутриматочных операций, СпВ и неразвивающейся беременности обосновано альтерацией базального слоя эндометрия, истощением его регенераторно-пластического потенциала, что в конечном итоге приводит к снижению рецепции. В результате этого не происходит адекватного ответа как на внутренние, так и на экзогенные гормональные стимулы.

Восстановительное лечение – лечебные мероприятия, направленные на устранение нарушений здоровья, сопровождающихся стойким расстройством функций организма.

Целью реабилитации после СпВ и неразвивающейся беременности является профилактика хронического эндометрита и нарушений репродуктивной функции, после лечебно-диагностических и резектоскопических операций – профилактика рецидивов гиперпластических процессов и аденомиоза матки.

К факторам риска хронического эндометрита относятся воспалительные заболевания органов малого таза, инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, выскабливания, гистеросальпингография, инсеминации, ЭКО и др.), инфекционные осложнения после родов и абортов, несостоявшийся выкидыш.

Целью восстановительного лечения при нарушениях репродуктивной функции при хроническом эндометрите является восстановление функционального потенциала эндометрия в период прегравидарной подготовки.

МЕТОДЫ ПРОТИВОФИБРОЗНОЙ ТЕРАПИИ

С проблемой разрастания соединительной ткани врачи и фармакологи пытались бороться очень давно. Для профилактики образования спаек было предложено применение различных препаратов, в том числе стероидов, антикоагулянтов, фибринолизина, коллагена и т.д., однако ни один из них не дал ожидаемого эффекта.

Около полувека назад появились препараты на основе фермента гиалуронидазы. Однако и они не оправдали надежд ученых и врачей. Как любой фермент, эти препараты очень быстро разрушались в организме, а также обладали высокой аллергенностью. Решение было найдено, как всегда, на стыке дисциплин. Этим решением стал препарат Лонгидаза^® (бовгиалуронидаза азоксимер). «Хрупкий» фермент гиалуронидазу теперь надежно «защищает» высокомолекулярный носитель, имеющий собственные уникальные свойства, удачно дополняющие возможности гиалуронидазы. Препарат Лонгидаза^® способен не только влиять на образование спаек и их плотность, но и подавлять избыточный рост соединительной ткани, наблюдающийся при воспалительных заболеваниях.

Важным достоинством препарата является то, что Лонгидаза^® не повреждает нормальную соединительную ткань, а вызывает деструкцию измененной по составу и структуре патологической соединительной ткани. Кроме того, он не обладает антигенными свойствами, его можно применять в комбинации с антибиотиками, противовирусными, противогрибковыми и антигистаминными препаратами, глюкокортикостероидами.

В препарате Лонгидаза^® обеспечивается одновременное локальное присутствие сейчас гиалуронидазы и носителя, обладающего эффектом подавления выработки медиаторов воспаления. Данная молекула способна связывать освобождающиеся при гидролизе компоненты матрикса, ингибиторы фермента и стимуляторы синтеза коллагена (ионы железа, меди, гепарин и др.). Благодаря этому назначение препарата Лонгидаза^® совместно с антибактериальными препаратами уже на первом этапе лечения позволяет улучшить проникновение антибиотиков и других химиотерапевтических средств к очагу воспаления, предупредить распространение патологического процесса и ускорить процесс выздоровления.

Пациенткам с воспалительными заболеваниями в острый период рекомендуется применять препарат Лонгидаза^® вместе с антибактериальными препаратами по 1 суппозиторию (в дозе 3000 МЕ) 1 раз в 3 дня per rectum на курс 10 суппозиториев, а на следующем этапе (восстановительном, противорецидивном) через 3 мес. – по аналогичной схеме, но на курс 20 суппозиториев. Целесообразно применять препарат Лонгидаза^® в комплексном послеоперационном лечении с первого дня совместно с антибактериальными препаратами (по показаниям).

Хотя медикаментозное прерывание беременности является безопасным, однако у женщин с высоким риском воспалительных осложнений показана их профилактика. Факторы, заставляющие отнести пациентку к группе высокого риска:

• хламидийная инфекция у полового партнера или у пациентки в течение последних 12 месяцев;

• бактериальный вагиноз;

• возраст менее 25 лет или наличие 2 и более половых партнеров в течение последних 6 месяцев;

• внутриматочные манипуляции в анамнезе;

• низкий социально-экономический статус.

По данным Е. Э. Плотко (2014), после прерывания неразвивающейся беременности частота хронического эндометрита при высоком инфекционном риске и нарушениях вагинальной флоры составляет 64 % независимо от метода опорожнения полости матки, что свидетельствует о роли инфицирования матки еще до наступления беременности и ее прерывания. Среди женщин, получивших реабилитацию, частота эндометрита составила 1,8 и 3,9 % при медикаментозном и хирургическом опорожнении полости матки соответственно, а репродуктивные потери при последующей беременности – 4,1 и 7,2 % соответственно против 27,8 % среди пациенток, не получавших реабилитацию.

Данные гистероскопии позволили подтвердить клиническую значимость противофиброзной терапии препаратом Лонгидаза^® у пациенток с патологией эндометрия, которым была выполнена гистероскопия с применением раздельного лечебно-диагностического выскабливания или резектоскопии (Назаренко Т.А. с соавт., 2014).

Оценка эффективности препарата Лонгидаза^® в комплексной терапии больных с хроническим эндометритом и/или внутриматочными синехиями показала клиническое улучшение и нормализацию микробного пейзажа (Назаренко Т.А. с соавт., 2007; Трошина Н.А. с соавт., 2015).

Многими исследователями показана целесообразность применения препарата Лонгидаза^® также и у пациенток с хроническими воспалительными процессами половых органов и спаечным процессом в малом тазу с целью уменьшения степени их выраженности, в том числе при трубно-перитонеальном бесплодии и эндометриозе (Василенко Г.И., Дикке Г.Б., 2016; Калинкина О.Б. с соавт., 2015). В этом случае предпочтение отдают внутримышечному введению препарата в дозе 3000 МЕ от 5 до 25 инъекций в зависимости от выраженности заболевания. Между ними интервал может составлять от 3 до 10 дней. При необходимости повторный курс лечения назначается через 2–3 месяца.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Высокий риск инфекционных осложнений и субклинические проявления воспалительной реакции на фоне провоспалительных сдвигов после внутриматочных вмешательств создают условия для фиброобразования, дистрофических изменений и нарушений рецептивности эндометрия, что может привести к нарушениям репродуктивной функции в будущем. Требуется проведение реабилитационных мероприятий или восстановительного лечения в отдаленном периоде с использованием противовоспалительной и фибролитической терапии с целью восстановления функции эндометрия.