В статье представлен клинический пример ведения беременности при наличии отягощенного семейного анамнеза и факторов риска развития акушерских осложнений, в том числе сахарного диабета. Правильный выбор тактики ведения уже при первом визите, командная работа специалистов, контроль за пищевым поведением и формирование нужного настроя у пациентки позволили добиться успешного вынашивания беременности.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациентка Т., 45 лет, обратилась в клинику для ведения беременности в октябре 2019 г.

Анамнез

Данная беременность по счету вторая, наступила в ходе протокола ЭКО с донацией ооцитов на фоне заместительной гормонотерапии (эстрадиола валерат 2 мг 3 раза в день, прогестерон микронизированный 200 мг 3 раза в день, прогестерон 2,5 % внутримышечно 1 раз в день). Первая беременность закончилась в 1995 г. медицинским абортом на сроке 5 недель, без осложнений. В течение 18 лет после первой самостоятельной беременности планирования не было.

При первом обращении к репродуктологу в возрасте 40 лет рекомендовано проведение ЭКО. Впоследствии было 4 попытки с получением ооцитов плохого качества. В двух циклах проводились переносы эмбрионов без эффекта (ХГЧ — 0). Данная беременность наступила после седьмого по счету криопереноса.

Гинекологические заболевания, перенесенные ранее: миома матки (субсерозная форма), хронический эндометрит.

Соматические заболевания: хронический тонзиллит, поливалентная аллергия, варикозная болезнь, миопия высокой степени OU.

Наследственность: у отца в возрасте 44 лет острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда в 50 лет; у бабушки сахарный диабет 2‑го типа.

Сопутствующие факторы риска:

• первая пролонгированная беременность в возрасте 45 лет;

• избыток веса (при первом посещении рост 168 см, вес 80 кг, ИМТ 28,3 кг/м²).

Данные первичного лабораторного обследования при постановке на диспансерный учет по беременности:

• Клинический анализ крови: гемоглобин — 151 г/дл, эритроциты — 4,96 ×10¹²/л, тромбоциты –267×10⁹/л, лейкоциты — 11,6×10¹²/л, гематокрит — 45,2, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ — 18 мм/ч.

• Общий анализ мочи: без отклонений от нормы.

• Биохимический анализ крови: глюкоза — 4,91 ммоль/л, общий белок— 69 г/л, билирубин общий — 4,91 ммоль/л, креатинин — 77 ммоль/л, железо сыворотки — 19,9 мкмоль/л.

• ТТГ — 1,98 мМЕ/л, Т4 свободный — 0,955 нг/дл.

• Бакпосев мочи: без роста флоры.

• Мазок на флору: флора палочковая, лейкоциты — до 10 во влагалище, до 15 в цервикальном канале.

• Бакпосев на флору из цервикального канала: без роста флоры.

• Фемофлор 16: нормоценоз.

• ПЦР на хламидии, трихомонады, гонококк: отрицательно.

Особенности течения I триместра

На сроке 6–7 недель проводилось стационарное лечение (госпитализирована в связи с кровотечением) по поводу отслойки плодного яйца с формированием ретрохориальной гематомы. Последующее амбулаторное долечивание сопровождалось назначением заместительной терапии препаратами прогестерона, а также антикоагулянтной терапии (эноксапарин натрия 4000 анти-Ха МЕ/ 0,4 мл).

Главные рекомендации

С учетом факторов риска и избыточного веса при первичном обращении пациентке было рекомендовано соблюдение следующей диеты:

• ограничение потребления легкоусвояемых углеводов — не более 100 г углеводов в ежедневном рационе суммарно;

• достаточное количество белка животного происхождения в ежедневном рационе (не менее 80–100 г в первой половине беременности);

• питьевой режим по физиологической потребности для текущего веса (2400–3200 мл жидкости за сутки, 2/3 из них — питьевая вода);

• нормальное потребление жиров, пищевой клетчатки в виде овощей, грибов, отрубей, цельнозернового хлеба;

• режим двигательной активности (ежедневные прогулки минимум по 60 минут в день, скандинавская ходьба, плавание);

• ведение дневника питания, самоконтроль АД.

Пациентка старалась выполнять данные рекомендации, однако общая прибавка в весе в первую половину беременности составила 5 кг. Зарегистрированных подъемов глюкозы венозной плазмы в первой половине беременности не было. Зарегистрированных подъемов АД не было.

Ключевое исследование

На сроке 24 недели был проведен оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с 75 г глюкозы: глюкоза венозной плазмы натощак — 3,8 ммоль/л, через 1 час после нагрузки — 10,2 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки — 12,2 ммоль/л.

Диагноз, установленный после консультации эндокринолога: сахарный диабет 2‑го типа, манифестация. Дальнейшее ведение беременной проводилось совместно с эндокринологом.

Контроль за течением сахарного диабета был достигнут диетотерапией с ежедневным ведением дневника питания, контролем гликемии 7–8 раз в сутки (натощак, после завтрака через час, до обеда, после обеда через час, до ужина, после ужина через час и в 3 часа ночи). С 25‑й по 39‑ю неделю беременности зарегистрированных подъемов уровня сахара в периферической крови, в венозной плазме не было. Контроль гликированного гемоглобина — 4,9 %. За этот же период снижение веса на фоне терапии составило 5 кг, вес на момент доношенной беременности — 80 кг.

Дополнительные исследования: пациентка проконсультирована кардиологом. На сроке 25 недель был проведен суточный мониторинг АД, значимых повышений АД за сутки не было выявлено. Выполнена Эхо-КГ: данных за патологии не выявлено, ФВ — 65 %.

Исход беременности

Заключительный основной диагноз: беременность 39/40 недель. Тазовое предлежание.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет (манифестация), компенсированный диетой, избыточный вес; миопия высокой степени OU; хронический тонзиллит (ремиссия); миома матки (субсерозная форма).

01.06.2020 г. путем кесарева сечения в плановом порядке родилась живая доношенная девочка весом 2 920 г., ростом 52 см, 8–9 баллов по шкале Апгар. Послеоперационный период протекал без осложнений со стороны матери и ребенка, выписаны домой на 4‑е сутки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вынашивание первой беременности в старшем репродуктивном возрасте — это непростая задача, которая ставит перед врачом множество целей. При наличии сопутствующих факторов риска и отягощенного анамнеза успех зависит от целого ряда моментов:

• правильного выбора тактики ведения уже при первом визите;

• детального разбора ошибок пищевого поведения и образа жизни с пациентом на каждом приеме;

• правильного настроя, что у пациентов после множества неудачных попыток ЭКО не всегда легко реализуется сразу;

• командной работы специалистов.