Вызывают ли повторные и продленные курсы висмута нейротоксичность

Препараты висмута являются важной частью современных схем лечения инфекции Helicobacter pylori. Однако возможность их повторного назначения пациенту нередко вызывает опасения получить висмутовую нейротоксичность. Современные данные показывают: сам факт лечения не определяет риск — ключевое значение имеют доза, продолжительность терапии, суммарная экспозиция и индивидуальные факторы.

Риск осложнений и необходимость терапии

Нейротоксичность висмута — редкое, но возможное осложнение лекарственной терапии. Для стандартных, ограниченных по времени схем лечения Helicobacter pylori ситуация сильно отличается от длительного или неконтролируемого применения.

В российской клинической практике препараты висмута занимают важное место в схемах эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori. Применение висмута предусмотрено действующими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению гастрита и дуоденита и рассматривается как один из компонентов терапии в соответствующих клинических ситуациях [1].

Современные данные по эффективности и безопасности висмут-содержащей терапии подтверждают приемлемую переносимость ограниченных по времени курсов. В систематическом обзоре и метаанализе 2025 года модифицированная висмут-содержащая квадротерапия продемонстрировала высокую эффективность без статистически значимого увеличения общей частоты нежелательных явлений по сравнению с тройной терапией [2].

Вспышки энцефалопатии как рычаг мифотворчества

Опасения связаны с двумя вспышками энцефалопатии: во Франции и Австралии в 1970‑х годах. Тогда пациенты годами принимали высокие дозы нерастворимых солей висмута для лечения хронических запоров. Суточные дозы достигали 5–10 г, то есть в 10–50 раз превышали современные терапевтические нормы. Длительность приема исчислялась месяцами и годами [3]. Такая экспозиция принципиально отличается от современных схем эрадикации, в которых препарат используется ограниченное время.

Классическими проявлениями токсического поражения нервной системы могут быть нарушения поведения и сознания, тремор, миоклонус, атаксия, нарушение походки и дизартрия. Исторически развитие таких состояний связывали преимущественно с длительной экспозицией и накоплением висмута.

При этом проблему нельзя считать исключительно исторической. В 2026 году описан случай прогрессирующей энцефалопатии у 77-летнего пациента, который более двух лет ежедневно принимал висмута субсалицилат. После отмены препарата наблюдалось постепенное неврологическое восстановление [4].

Это клиническое наблюдение имеет важное значение, однако его не следует напрямую экстраполировать на стандартный 10–14-дневный курс эрадикационной терапии. Развитие токсических проявлений было связано с длительным бесконтрольным применением препарата.

Правильное лечение не вызывает токсичность

После перорального приема препараты висмута действуют преимущественно в желудочно-кишечном тракте. Для препарата висмута трикалия дицитрата биодоступность при приеме внутрь составляет менее 0,2 % от принятой дозы.

Именно ограниченная системная экспозиция является одним из факторов, объясняющих хорошую переносимость препаратов висмута при рекомендуемом применении.

При этом важно помнить, что висмут выводится преимущественно почками, поэтому при снижении почечного клиренса условия для его накопления могут изменяться.

Фармакокинетическое исследование калия висмута цитрата 2024 года показало незначительные концентрации висмута в плазме после приема препарата. Такие концентрации не сопровождались серьезными нежелательными реакциями у участников исследования [5]. Таким образом, препараты висмута характеризуются низкой системной экспозицией при применении в рекомендуемых дозах и в ограниченные сроки, а не полным отсутствием системного воздействия.

Что повышает риски

Основные факторы, которые необходимо учитывать, — доза, продолжительность лечения, суммарная экспозиция и функция почек [6].

Наибольшую настороженность должны вызывать:

• превышение рекомендованной дозы;

• длительное непрерывное применение;

• самостоятельное увеличение продолжительности лечения пациентом;

• повторное применение без оценки необходимости нового курса;

• нарушение функции почек, особенно выраженное;

• одновременное применение нескольких препаратов, содержащих висмут, что может привести к непреднамеренному увеличению общей дозы.

Возраст пациента, по данным современных исследований, не является подтвержденным фактором риска, если у человека нет почечной недостаточности.

Опасен ли повторный курс препарата

Сам по себе факт приема висмута ранее не означает, что вторичное его назначение противопоказано. Повторное лечение должно оцениваться в контексте конкретной клинической ситуации. При неудаче эрадикационной терапии Helicobacter pylori выбор последующей схемы зависит от ранее применявшихся препаратов, предполагаемой или подтвержденной устойчивости возбудителя и других факторов [7].

Следовательно, главный вопрос не в том, сколько раз пациент уже принимал висмут, а какова была суммарная экспозиция и есть ли показания к новому курсу. Повторный стандартный курс, назначенный по показаниям и в рамках рекомендованной схемы, нельзя автоматически приравнивать к длительному бесконтрольному применению.

Контроль зависит от конкретной клинической ситуации. Практически это означает:

• при стандартном курсе достаточно соблюдать назначенную дозу и продолжительность лечения и оценивать клиническую переносимость;

• при нарушении функции почек необходимо учитывать возможность изменения выведения препарата, индивидуально оценивать целесообразность его назначения и корректировать дозировки в соответствии с показателями клиренса;

• при длительном или повторном применении следует исключить ненужное продление терапии и оценить функцию почек, особенно если курсы следуют один за другим; в этом вопросе поможет классический биохимический анализ крови;

• определение концентрации висмута в крови — это анализ, который не является рутинным и используется только при подозрении на уже случившийся факт отравления или передозировки висмута.

Какие симптомы требуют внимания

В клинических исследованиях и метаанализах чаще описываются желудочно-кишечные реакции, изменение вкуса и другие неспецифические явления. Большинство нежелательных реакций при висмутсодержащей терапии не связано с поражением нервной системы [8].

Для возможной нейротоксичности особое значение имеют новые неврологические симптомы: спутанность сознания, нарушение координации или походки, тремор, дизартрия и другие необычные изменения неврологического статуса. В такой ситуации препарат следует срочно отменить и наблюдать пациента совместно с неврологом.

При подозрении на токсическое действие висмута важно учитывать не только симптоматику, но и дозу, продолжительность приема, функцию почек и в принципе возможность передозировки, так как неврологические симптомы могут быть не связаны с приемом препарата [8].

Что говорить больному

Пациенту не следует говорить, что нейротоксичность висмута невозможна. Более корректно объяснить, что это редкое осложнение, вероятность которого зависит прежде всего от условий применения препарата. 

Можно использовать следующую формулировку: "Препараты висмута вы применяете в течение ограниченного времени в составе схемы лечения. Сам факт того, что вы уже принимали такой препарат раньше, не означает, что повторный курс опасен. Важно соблюдать назначенную дозу и продолжительность лечения и не продлевать курс самостоятельно. При появ-ении необычных симптомов необходимо сообщить об этом врачу".

Реально, но редко

Нейротоксичность висмута — действительно редкое осложнение, которое нельзя оценивать вне контекста дозы и продолжительности применения. В современных курсах висмутсодержащей квадротерапии используются низкие дозы и строго ограниченное время приема.

При увеличении дозы или продолжительности лечения необходимо оценить клиническую целесообразность и контролировать функцию почек.

Денис Андреевич БОРОЗДЕНКО, ассистент кафедры фармакологии ИФМХ РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ

__________________________

Список источников

1. Клинические рекомендации. Гастрит и дуоденит. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2024. ID: 708.

2. Cho J-H, Jin S-Y. Efficacy and Safety of Modified Bismuth Quadruple Therapy for First-Line Helicobacter pylori Eradication: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Microorganisms. 2025;13(3):519. doi: 10.3390/microorganisms13030519.
3. Borbinha C, Serrazina F, Salavisa M, Viana-Baptista M. Bismuth encephalopathy — a rare complication of long-standing use of bismuth subsalicylate. BMC Neurology. 2019;19:212. doi: 10.1186/s12883-019-1437-9.
4. Blanchard NG, Sanjuan M, Wang N, Lally SC. A Case Report on Bismuth-Induced Encephalopathy Secondary to Pepto-Bismol. Cureus. 2026;18(5):e109840. doi: 10.7759/cureus.109840.
5.  Luo H-Y, Xu S-G, Gao L-C, et al. Pharmacokinetic and Safety Study of Bismuth Potassium Citrate Formulations in Healthy Subjects. Drugs RD. 2024;24:81–87. doi: 10.1007/s40268-024-00455-9.
6. Tan R, Neo S, Gan J, et al. Myoclonus From Intoxication by Bismuth Iodoform Paraffin Paste (BIPP) Nasopharyngeal Packing. Cureus. 2021;13(10):e18530. doi: 10.7759/cureus.18530.
7. Маев ИВ, Андреев ДН, Кучерявый ЮА и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2022.
8. Maggio T, Mikati N, Nassar B, Brenner M, McCabe D. Bismuth toxicity: a rare cause of non-convulsive status epilepticus. Toxicology Communications. 2025;9(1):2492977. doi: 10.1080/24734306.2025.2492977.