Заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов

Еще совсем недавно первичные иммунодефициты (ПИД) считались редкими заболеваниями. Однако благодаря новейшим генетическим исследованиям и расширению клинических представлений о врожденных дефектах иммунной системы (ИС) объем знаний в области клинической иммунологии значительно увеличился. Группа первичных иммунодефицитов уже насчитывает более 400 генетических разновидностей, а распространенность ПИД в отдельных европейских странах с развитой иммунологической службой достигает 8 случаев на 100 тыс. населения.

ЦИФРЫ И ФАКТЫ

По данным российского регистра, распространенность ПИД в РФ — в среднем 1,5 случая на 100 тыс. населения. Хотя в отдельных регионах этот показатель достигает 2,7–3,6 на 100 тыс., в целом по России заболеваемость данной патологией очень низкая—1 человек на 100 тыс. Принимая во внимание тот факт, что не все случаи ПИД попадают в регистр, столь низкая распространенность говорит о значительных проблемах в первую очередь в диагностике пациентов с первичными иммунодефицитами. Кроме того, в отечественном регистре фиксируется относительно меньшая доля случаев ПИД с гуморальными дефектами. Причем основную часть таких пациентов у нас составляют дети, в то время как в зарубежных регистрах преобладают взрослые — как за счет хорошей выживаемости при современных методах терапии, так и за счет большого числа больных с общей вариабельной недостаточностью, часто манифестирующей и диагностируемой уже во взрослом возрасте.

Спектр основных, опорных в постановке диагноза клинических проявлений ПИД описан многократно: повышенная заболеваемость, особенно нестандартными (оппортунистическими) и тяжелыми инфекциями, тенденция к формированию хронических воспалительных очагов, симптомы иммунной дисрегуляции, повышенные риски развития онкологической патологии, высокая смертность в раннем возрасте в отсутствие адекватной терапии. В практике педиатра широко используются «12 признаков первичного иммунодефицита», где описаны наиболее значимые настораживающие маркеры врожденных дефектов иммунной системы.

ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ

Принципы стартовой терапии при выявлении ПИД, как правило, включают в себя противомикробные препараты и инфузии иммуноглобулина человеческого (ИГЧ). Очень важно незамедлительно приступить к лечению препаратами ИГЧ (независимо от того, есть у больного острый инфекционный процесс или нет) при обнаружении значительного дефицита сывороточных иммуноглобулинов или дефекта специфического антителообразования. По европейским данным, большинство пациентов с комбинированными и гуморальными иммунодефицитными состояниями нуждаются в заместительной терапии ИГЧ, его внутри венными и подкожными формами. В РФ сейчас используют преимущественно внутривенные формы иммуноглобулина (ВВИГ).

На репрезентативной когорте пациентов из нескольких регионов России было показано, что в длительной регулярной терапии ВВИГ нуждаются не менее 50–60 % всех больных с диагнозом ПИД. Также было продемонстрировано, что препараты ВВИГ назначаются не только пациентам с комбинированными и гуморальными дефектами для постоянной заместительной терапии, но и эпизодически пациентам с другими формами ПИД (рис. 1).

Это необходимо учитывать на региональном уровне при планировании объемов обеспечения препаратами, которые выходят за рамки потребностей пациентов на регулярной заместительной терапии. Исходя из данных по общему числу больных ПИД, накопленных в отечест венном регистре, не менее 2000 пациентов с этим диагнозом, по нашим расчетам, нуждаются в регулярной терапии ВВИГ в России.

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

В результате исследования, проведенного в рамках регистра пациентов с ПИД, достоверно выявлено несколько важных проблем, возникающих практически у всех пациентов с ПИД вне зависимости от места проживания. Каждая из этих проблем по отдельности уже способна привести к потере контроля над заболеванием, а их совокупность рано или поздно вызывает развитие жизнеугрожающих осложнений.

Наиболее опасно несоблюдение предписанных интервалов введения ВВИГ из-за неадекватного обеспечения препаратами. По нашим наблюдениям, с трудностями в их получении сталкивались большинство пациентов (61 %)—как взрослые, так и дети. При этом у взрослых отсутствие препаратов часто приводило к полному прекращению терапии. В большинстве регионов главной трудностью в обеспечении ВВИГ становится отказ в оформлении инвалидности пациентам по достижении 18 лет.

Вторая по значимости проблема—выбор препарата для постоянной терапии. Больным с гуморальными дефектами необходимо поддерживать предтрансфузионную концентрацию IgG выше 6 г/л. Даже при адекватном режиме терапии препараты ВВИГ, которые не могут обеспечить повышение IgG до целевых значений при соблюдении дозировки, не будут иметь ожидаемого эффекта при стабилизации состояния пациента и сокращении числа инфекционных эпизодов. Так, по нашим данным, большинство используемых для заместительной терапии препаратов (Октагам, Привиджен, И. Г.Вена) обеспечивают требуемый предтрансфузионный уровень IgG при соблюдении необходимых доз и кратности введения. Исключением является препарат Габриглобин-IgG — четвертый по частоте использования в нашей выборке. В проведенном исследовании он не показал эффективности в поддержании адекватного предтрансфузионного IgG (рис. 2).

Как многочисленные предыдущие работы, так и проведенное нами исследование демонстрируют, что неадекватная терапия ВВИГ у пациентов с ПИД приводит к увеличению частоты инфекционных эпизодов, в том числе тяжелых, требующих внеплановых госпитализаций.

Адекватная терапия ВВИГ не только улучшает состояние пациентов и снижает риск тяжелых жизнеугрожающих осложнений, но и существенно влияет на качество жизни больных всех возрастов. Нами был проведен сравнительный анализ качества жизни детей с ПИД с дефектом гуморального звена до начала терапии ВВИГ и на фоне регулярной заместительной терапии внутривенными иммуноглобулинами. На фоне адекватной терапии выявлено достоверное улучшение (р <0,05) показателей качества жизни по отдельным категориям—здоровье, самочувствие, общение, школа (рис. 3) и по суммарной шкале опросника PedsQL 4.0 в целом — 62,95 ± 5,5 балла до ВВИГ и 85,45 ± 2,3 балла на ВВИГ (p <0,01).

Это значит, что качество жизни детей с гуморальными дефектами напрямую зависит от регулярной заместительной терапии ВВИГ и может достигать такового у их здоровых сверстников, даже несмотря на постоянную терапию препаратами для внутривенного введения.

Учитывая длительность заместительной терапии, достигающую нескольких десятков лет у отдельных пациентов, а также неуклонный рост их числа, крайне важно создавать больным комфортные условия для лечения с минимальным отрывом от работы и учебы. Так, по данным европейского регистра, в последние годы большинство пациентов — 8182 из 15 840 (52 %) — на заместительной терапии используют препараты иммуноглобулинов для подкожного введения, что, во-первых, обеспечивает поддержание равномерной концентрации IgG, а во-вторых, позволяет избежать вынужденных обращений в амбулаторию или госпитализаций в стационар для проведения инфузии. Данная форма введения препарата не требует венозного доступа, что крайне важно для детей. Мы очень надеемся, что и в России препараты для подкожного введения станут вскоре широко доступны.

К важным аргументам для расширения возможностей использования подкожных ИГ относится и перспективное снижение затрат на лечение за счет уменьшения вынужденных госпитализаций и занятости медицинского персонала, что подтверждается неоднократными исследованиями в странах Европы.

НЕНАПРАСНЫЕ УСИЛИЯ

Исходя из данных регистра установлено, что у 35 % ныне взрослых пациентов с ПИД заместительная терапия была инициирована в детском возрасте. Таким образом, через 5–10 лет число больных, достигших 18 лет, значительно увеличится и нагрузка на взрослое звено иммунологической помощи усилится многократно.

При сохранении проблем с адекватным обеспечением ВВИГ большая часть дееспособных взрослых пациентов с ПИД подвергнутся риску различных инфекционных осложнений. Следовательно, усилия педиатрического звена по поддержанию высокого качества жизни пациентов с ПИД могут оказаться напрасными

Более того, при столь неблагоприятном развитии событий цена лечения пациентов с ПИД будет расти за счет высокой стоимости терапии в стационаре, оплаты больничных листов и т.д. Вот почему решение перечисленных проблем оказания медицинской помощи больным ПИД в значительной мере улучшит прогноз и качество жизни этих пациентов, а также сократит затраты на их лечение.