Современные возможности комплексной кардиоренальной защиты

Во время XIX Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы — 2023» прошло пленарное заседание на тему «Сахарный диабет 2 типа: нерешенные вопросы», в котором приняли участие профессор Т.Н. Маркова, д.м.н. М.Ш.Шамхалова и к.м.н. Н.А.Демидов. Эксперты обсудили результаты применения дапаглифлозина у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа и сопутствующими кардиологическими и нефрологическими заболеваниями, а также сердечно-сосудистыми (ССО) и почечными осложнениями. Причем были представлены данные не только рандомизированных исследований, но и реальной московской клинической практики.

РИСК РАЗВИТИЯ ССО 

«Риск сердечно-сосудистой смерти у пациентов с СД 2 типа в 3–4 раза выше, чем у больных без диабета,— напомнила профессор Т.Н.Маркова.— По данным Федерального регистра СД(ФРСД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — главная причина летальных исходов у таких пациентов в России, а хроническая болезнь почек (ХБП) — ведущее осложнение диабета. Своевременная диагностика ХСН считается ключевой задачей в борьбе с осложнениями СД. Ведь чем раньше поставлен диагноз ХСН, тем скорее начинается лечение препаратами с доказанной эффективностью, в том числе ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2), и тем надежнее снижается вероятность госпитализации больных и прогрессирования дисфункции миокарда. 

Согласно последним обновлениям клинических рекомендаций по лечению пациентов с СД 2 типа, для диагностики ХСН рекомендуется использовать экспертную эхокардиографию (ЭхоКГ) с  определением индекса массы миокарда левого желудочка и объема левого предсердия, а также уровня в крови N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пропептида В. Именно эти методы применяются в исследовании 2023 года, проводимом на базе ГКБ № 52. Цель исследования — в оценке распространенности ХСН на примере 60 пациентов с СД 2 типа, госпитализированных в эндокринологическое отделение ГКБ № 52. Полученные в этом году данные сравнили с результатами нашего же исследования 2019 года, где у 60 больных СД 2 типа также проводилась верификация диагноза ХСН, хотя и  не  столь современными методами, в  частности выполнялось стандартное ЭхоКГ, а не более экспертное. Пациенты обеих групп были старше 50 лет, а стаж СД 2 типа насчитывал свыше 3 лет. 

Главные результаты исследования таковы: выявленная современными методами ХСН обнаружилась у 58 % пациентов, причем 35 % из них имели также ХБП поздних стадий. В 2023 году не было выявлено роста распространенности ХСН по сравнению с 2019 годом. 

Практически всем пациентам с установленным диагнозом ХСН (88,6 %) были назначены препараты из группы иНГЛТ-2, а в 2019 году ими пролечили всего лишь 14,7 % больных. Единственной причиной, по которой 11,4 % пациентов в текущем году не получили иНГЛТ-2, были ранее установленные или впервые выявленные побочные эффекты. Многолетний мировой и российский опыт терапии пациентов с коморбидностью ХСН и СД 2 типа глифлозинами позволяет надеяться, что, назначая иНГЛТ-2 все большему числу больных, мы заметно улучшим результаты лечения данных заболеваний в Москве». 

КАРДИО- И НЕФРОПРОТЕКЦИЯ 

Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов, Американской диабетической ассоциации (ADA), Международного консорциума KDIGO, Европейской почечной ассоциации — Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA) позиционируют препараты иНГЛТ-2 как приоритетные для пациентов с коморбидной патологией СД 2 типа и ХБП в силу многогранного механизма действия и выраженной способности регулировать проявления кардиоренального континуума. Ряд крупных исследований кардиоваскулярной эффективности и безопасности данных препаратов у пациентов с СД 2 типа (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLAIRETIME 58, VERTIS-CV) показали значимое преимущество глифлозинов в отношение нефропротекции. 

«Обсудим теперь итоги фундаментального исследования DAPA-CKD (The dapagliflozin and prevention of adverse outcomes in chronic kidney disease trial — „Исследование дапаглифлозина в профилактике неблагоприятных исходов у пациентов с ХБП“), полученные в 2020 году,— предложила Минара Шамхаловна Шамхалова.— Речь идет о рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 4303 пациентов с ХБП. В исследование было включено 386 клинических центров в 21 стране мира. Применение дапаглифлозина приводило к значимому снижению (на 39 %) риска наступления первичной конечной точки (снижение рСКФ ≥ 50 %, терминальная почечная недостаточность, почечная или сердечно-сосудистая смерть) по сравнению с плацебо. Было также доказано, что препарат замедлял темпы снижения рСКФ вне зависимости от исходной стадии ХБП. 

Участники исследования DAPA-CKD имели ХБП различной этиологии со II по IV стадию (рСКФ от 25 до 75 мл/мин/1,73 м3 ) и с большим разбросом соотношения альбумина и креатинина в моче (от 200 до 5000 мг/г). Полученные положительные результаты от применения дапаглифлозина не различались в подгруппах пациентов с СД 2 типа и без него. 

Применение дапаглифлозина сопровождалось преимуществом и по всем вторичным конечным точкам. Так, риск смерти от всех причин уменьшился на 31 %, а сердечнососудистой смерти или госпитализации по  поводу ХСН — на  29 %. Результаты исследования подтвердили эффективность и безопасность дапаглифлозина, а также целесообразность его включения в терапевтические схемы лечения пациентов с ХБП. 

Итак, сегодня бесспорно доказано, что дапаглифлозин, изначально вошедший в клиническую практику как сахароснижающий препарат, обладает комплексной кардиоренальной защитой. Его назначение показано взрослым пациентам с ХБП и риском ее прогрессирования, независимо от наличия или отсутствия у них СД 2 типа, с целью уменьшения рисков устойчивого снижения рСКФ, наступления терминальной почечной недостаточности, а также смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и  госпитализации по поводу ХСН».

ИТОГИ ТЕРАПИИ 

«С середины 2010-х в мире накопилась обширная доказательная база, демонстрирующая кардио- и нефропротективные эффекты глифлозинов,— сообщил Николай Александрович Демидов.— Но воспроизводимы ли эти эффекты в реальной клинической практике, в том числе при лечении пациентов, госпитализированных в стационары нашего города? Чтобы ответить на этот вопрос, в 2017–2020 годах мы провели наблюдательное исследование CARDIO-MOS, в котором были проанализированы результаты влияния применения дапаглифлозина на такие показатели, как общая смертность и некоторые другие ключевые параметры. В исследование вошли 499 пациентов с СД 2 типа. Кроме дапаглифлозина, наши пациенты получали такие сахароснижающие средства, как метформин, препараты сульфонилмочевины, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 и инсулины. 

Терапия дапаглифлозином в условиях клинической практики ассоциировалась со снижением относительного риска смерти от всех причин на 39 %, в том числе у мужчин — на 34 % и у женщин — на 46 %. А у пациентов с подтвержденным ССЗ риск общей летальности сократился на 47 %. В итоге ожидаемая продолжительность жизни должна вырасти на 1,4–3,7 года в зависимости от того, в каком возрасте пациент начал получать дапаглифлозин. 

Метаанализ трех исследований реальной клинической практики, куда вместе с московским анализом были включены результаты исследований скандинавских стран и США, продемонстрировал снижение на фоне лечения дапаглифлозином риска крупных сердечно-сосудистых событий (точка МАСЕ) на 27 % и сердечнососудистой смертности на  33 %. Терапия дапаглифлозином также привела к достоверному снижению HbА1с в среднем на 0,4 % начиная с третьей недели лечения и сокращению массы тела и ее индекса (ИМТ) в среднем на 2,5 и 4,9 кг/м2 соответственно. 

Таким образом, мы установили, что дапаглифлозин обладает кардиопротективными свойствами, продемонстрированными как в крупных рандомизированных клинических исследованиях, так и в реальной московской клинической практике. Результаты нашей работы позволяют рекомендовать препарат для лечения широкой популяции больных СД 2 типа. 

Александр Орлов, к.м.н.