Функциональное билиарное расстройство: практические аспекты лечения

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — достаточно распространенная патология среди людей трудоспособного возраста с частотой встречаемости до 20 %. Гастроэнтерологи и терапевты должны иметь представление о современных методах ее лечения.

Дискинезия желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди относятся к функциональным расстройствам вследствие висцеральной гиперчувствительности и субъективно очень неприятны для пациентов. Приступы боли продолжительностью до получаса, с тошнотой и иногда даже рвотой причиняют пациентам серьезный дискомфорт и снижают их активность. Приступы сложно предупредить из-за полиморфности провокаторов боли: это могут быть не только погрешности в диете, но и прием некоторых лекарств и даже банальный стресс. 

Сказанное выше ярко иллюстрирует клинический пример из статьи И.Г.Пахомовой «На приеме пациент с функциональным билиарным расстройством. Особенности терапевтической коррекции», опубликованной в «Русском медицинском журнале» в 2022 году. Пациентка 32 лет предъявляла жалобы на периодическую приступообразную боль в правом подреберье продолжительностью около 30–40 минут после приема жареной пищи и на фоне стресса. При соблюдении строгой диеты или приеме спазмолитиков приступ купировался, иногда принимала антациды — без значимого эффекта. Последнее ухудшение связывала со стрессом на работе и с нарушением режима питания. Констатация функционального генеза боли возможна после исключения органических причин с помощью лабораторной и инструментальной диагностики. В диагностическую программу, как правило, входят определение уровня билирубина, ферментов печени и (или) поджелудочной железы, копрологическое исключение паразитарных инвазий, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с оценкой фракции выброса желчного пузыря методом УЗ-холецистографии, эзофагогастродуоденоскопия. При подозрении на дисфункцию сфинктера Одди выполняется магнитно-резонансная холангиопанкреатография, эндоскопическое УЗИ панкреатобилирной зоны или билиосцинтиграфия с изотопом технеция (99m Tc). Колоноскопия позволяет исключить колоректальный рак.Диагностический алгоритм может расширяться по показаниям: в приведенном клиническом примере в анамнезе у пациентки имелось указание на перенесенный в детстве лямблиоз, после терапии которого контроль эффективности лечения не выполнялся. Чтобы исключить наличие паразитов, простейших и роста какой-либо флоры в желчном пузыре, было проведено дуоденальное зондирование. Пациентка принимала дротаверин и мебеверин, но данная схема не позволяла купировать боль.Автор высказал предположение, что недостаточная эффективность такой терапии обусловлена слишком широким спектром спазмолитического действия этих препаратов.Для достижения максимального эффекта и минимизации нежелательных явлений (НЯ) при лечениифункциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди предпочтение следует отдавать препаратам с максимальной селективностью действия на желчевыводящие пути. К таким препаратам относится гимекромон (Холикрон) — миотропный спазмолитик и блокатор натриевых каналов, который выводится в желчь и действует таргетно там, где необходимо. Это позволяет обеспечить максимальную эффективность при минимуме системных воздействий, в частности, на гладкомышечные элементы кровеносной системы и кишечной мускулатуры. Гимекромон (Холикрон) не обладает прямым желчегонным действием (при билиарной боли такой эффект не всегда желателен), но облегчает приток желчи в пищеварительный тракт, тем самым усиливая энтерогепатическую рециркуляцию желчных кислот. 

Пациентке из клинического примера для купирования билиарной боли, обусловленной дисфункцией желчного пузыря, был рекомендован прием гимекромона (Холикрон) курсом по 200 мг 3 раза в сутки за 20–30 мин до еды в течение 21 дня. При необходимости допускалось увеличение дозы до 400 мг на 1 прием. В дальнейшем возможен прием в режиме «по требованию» по 200–400 мг внутрь. Также была рекомендована патогенетическая терапия препаратом урсодезоксихолиевой кислоты и диета. Через 7 дней лечения пациентка отметила полный регресс билиарной боли. 

При подозрении на ДЖВП требуется комплексный диагностический подход, позволяющий исключить органическую патологию. Лечение функциональных билиарных расстройств также должно быть комплексным (диетотерапия, изменение образа жизни, коррекцияфакторов риска и лекарственная терапия, основу которой составляют спазмолитики). В распоряжении клинициста есть широкий арсенал спазмолитических препаратов с разным механизмом действия. Целесообразно отдавать предпочтение тем из них, которые обладают высокой селективностью в отношении желчевыводящих путей. Избирательное действие позволяет свести к минимуму системные НЯ, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Важны также стоимость препарата, его доступность и наличие в аптеках. Препарат отечественного производства Холикрон доступен по цене, а концепция импортозамещения позволяет обеспечить его бесперебойные поставки на аптечные полки. Екатерина Демьяновская, к.м.н.