Инновационный подход к профилактике рака желудка

Доклад под таким названием на открытии XXIX Объединенной российской гастроэнтерологической недели, проходившей в Москве с 26 по 28 сентября 2023 года, представил профессор Ю.П. Успенский, обзор выступления которого предлагаем вашему вниманию. 

АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА 

Рак желудка (РЖ) представляет собой не только клиническую, но и большую медико-социальную проблему. Он занимает первое место по злокачественным новообразованиям (ЗНО) желудочно-кишечного тракта, а среди рака всех локализаций—шестое место по частоте и второе— по смертности. Что касается российской статистики, то РЖ принадлежит: 

• 5-е место в структуре онкологической заболеваемости, при этом ее пик в случае РЖ приходится на возраст 65 лет;
• 3-е место в структуре смертности от ЗНО, причем средний возраст умерших от РЖ россиян—68,7 года (76,2 года у мужчин и 70,9 года у женщин). 

Мужчины заболевают РЖ в 1,3 раза чаще женщин. У 85 % пациентов болезнь сразу или в течение 3 лет переходит в метастатическую форму. А отдаленные метастазы, к сожалению, выявляются у 50–65 % больных уже при первичном обращении. Редкий пациент приходит к врачу на бессимптомной стадии, обычно обращаются с жалобами, причиной которых во многих случаях служат именно метастазы. Конечно же, такие жалобы появляются не одномоментно, обычно проходит немалый срок между их возникновением и визитом пациента к врачу. 

От РЖ умер на острове Святой Елены его знаменитый узник—император Наполеон. При вскрытии у него в желудке обнаружилась огромная 12-сантиметровая опухоль. Вот что мы читаем в дневнике личного врача Наполеона — корсиканского доктора Франсуа Карло Антоммарки (запись сделана в 1820 году): «Наполеон страдает от озноба, лихорадки, тошноты, головной боли, сухого и частого кашля, боли в животе, рвоты с признаками желчи». 

Лучше любого клинициста страдания человека, умирающего от РЖ, описал Л.Н. Толстой в повести «Смерть Ивана Ильича». Сделал он это под впечатлением от рассказа приехавшего к нему в Ясную Поляну физиолога Ильи Ильича Мечникова, чей брат Иван Ильич действительно скончался от РЖ: «…Боль в боку все томила, все как будто усиливалась, становилась постоянной, вкус во рту становился все страннее, ему казалось, что пахло ­чем-то отвратительным у него изо рта, и аппетит и силы все слабели. Нельзя было себя обманывать: ­что-то страшное, новое и такое значительное, чего значительнее никогда в жизни не было с Иваном Ильичом, совершалось в нем… Ему готовили особенные кушанья по предписанию врачей; но кушанья эти были для него все безвкуснее и безвкуснее, отвратительнее и отвратительнее». 

Интересно, что РЖ отличается географической гетерогенностью. Максимальное число пациентов с этим диагнозом фиксируется в Японии, Монголии, Южной Корее, Китае, а минимальное — в США, Австралии и Новой Зеландии. Россия находится примерно посередине списка с заболеваемостью 17,8 чел. на 100 тыс. мужчин и 7,6 на такое же число женщин при среднем показателе в мире 15,8 и 7,0 соответственно. 

СМЕНА ПАРАДИГМ 

«Мы живем в интересное время,— отметил докладчик,— когда (не в последнюю очередь из-за пережитой нами пандемии COVID-19) происходит смена патогенетических парадигм. Если раньше люди умирали от инфекций, причем не только бедные, но и богатые (П.И. Чайковский скончался от холеры, Франц Шуберт — от брюшного тифа), то сейчас инфекционные факторы (COVID-19) стали накладываться на ложе метаболического синдрома (МС). Современный этап развития человечества характеризуется глубокими противоречиями в эволюционно выработанной системе взаимоотношений между макроорганизмом и его симбионтной микрофлорой, а также изменением взаимоотношений патогенетических парадигм, когда ранее изолированные друг от друга инфекционные и метаболические патогенетические факторы стали тесно взаимодействовать с непредсказуемым результатом». 

Так, например, нарушения микробиоты кишечника и появление нового инфекционного агента—коронавируса SARS-CoV-2 в качестве триггерного фактора на фоне ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии и других проявлений МС ведут к расширению факторов риска (ФР) РЖ. Взять хотя бы ожирение, которое приобрело в наши дни масштаб неинфекционной эпидемии. Оно повышает вероятность инфицирования Helicobacter pylori и развития патологических процессов, связанных с персистенцией данного микроорганизма. 

H. pylori еще в 1994 г. была отнесен к канцерогенам 1-го типа экспертной группой Международного агентства по изучению рака (IARC) и сегодня признан наиболее важным ФР некардиального РЖ. Так формируется патологический круг: ожирение облегчает заражение H. pylori и снижает эффективность эрадикационной терапии, а хеликобактер увеличивает шансы заболеть РЖ, запуская так называемый каскад Корреа, получивший свое имя в честь описавшего его испанского ученого. Речь идет о серии патологических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) от поверхностного к хроническому атрофическому гастриту (ХАГ) и далее к метаплазии тонко- и толстокишечного типов с последующей дисплазией и формированием аденокарциномы желудка. В предотвращении этих изменений и содействии их обратному развитию заключается профилактика РЖ. 

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ 

Раннее выявление как модифицируемых, так и неизменяемых ФР РЖ имеет жизненно важное значение для первичной профилактики этого заболевания. К немодифицируемым ФР относятся профессиональные вредности, семейный анамнез РЖ, сопутствующие заболевания и резекция желудка в анамнезе, а модифицируемые ФР бывают двух видов: 

• • зависящие от пациента: соблюдение сбалансированной диеты (отказ от соленого и копченого, включение в рацион избытка овощей и фруктов, витамина С), ограничение алкоголя, отказ от курения, поддержание нормального веса;
• зависящие от врача: качественная эрадикация H. pylori с целью устранить воспалительный процесс при неатрофическом гастрите, предотвратив его переход в атрофический с угрозой развития РЖ. Необходимо помнить, что эрадикация наиболее эффективна в профилактике РЖ до развития атрофических изменений СОЖ. А поскольку пациенты обычно обращаются к врачу на запущенных стадиях ХАГ, после эрадикации им рекомендуется высококачественное гастроскопическое наблюдение с периодичностью раз в 3 года, а при отягощенном по РЖ анамнезе еще чаще (раз в 1–2 года). 

К счастью, в нашем арсенале появился новый эффективный инструмент, позволяющий обратить вспять уже имеющиеся атрофические изменения СОЖ, восстановив количество желез, а не просто пассивно наблюдать с помощью гастроскопии, перейдут атрофические изменения в аденокарциному желудка или нет. Речь идет о препарате Регастим Гастро (альфа-глутамил-триптофане, синтетическом дипептиде, состоящем из остатков аминокислот глутамина и триптофана), который способствует уменьшению выраженности атрофии и воспалительного процесса в СОЖ больных ХАГ, ассоциированным с H. pylori. Свойства гастропротектора и стимулятора восстановления тканей, инициирующего стабилизацию и/или регресс атрофии СОЖ, альфа-глутамилтриптофан продемонстрировал в доклинических и когортных исследованиях. 

Препарат активирует внутриклеточный пептидный регуляторный каскад, позволяя ускорить пролиферацию и дифференцировку различных клеток за счет взаимодействия с метаботропными глутаматными рецепторами mGlu-R-la и mGlu-R-lll. А кроме того, он обеспечивает ускорение восстановления структуры межклеточного матрикса за счет модуляции активности матриксных металлопротеиназ МПП-8 и МПП-9, тем самым препятствуя чрезмерному разрушению тканей на этапе резорбции детрита, и снижает активность МПП-1 и МПП-2 на этапе роста грануляционной ткани, способствуя более быстрому закрытию раны. Двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование эффективности и безопасности альфа-глутамил-триптофана (порошок для приготовления геля для приема внутрь, производство АО «Медикобиологический комплекс “Цитомед”») при лечении ХАГ проводилось путем рандомизации пациентов в две группы — основную и сравнения — в соотношении 1: 1. Назначение терапии исследуемым препаратом/плацебо выполнялось по следующей схеме: 

• Основная группа (58 пациентов) получала Регастим Гастро (альфа-глутамилтриптофан) в виде порошка для приготовления геля для приема внутрь (разовая доза—3 г). 
• Группа сравнения (58 пациентов) получала плацебо в разовой дозе, приготовленной из 3 г порошка.
•  Схема приема исследуемого препарата или плацебо — внутрь в свежеприготовленном виде 2 раза в сутки (утром за 20–30 минут до завтрака и вечером перед сном, но не ранее чем через час после еды) в течение 28 дней. После окончания курса терапии проводилась оценка регенераторного эффекта препарата Регистим Гастро с точки зрения морфологических изменений, данных рН-метрии (минимальное значение рН, индексы агрессивности и кислотности) и результатов теста «Гастропанель» с учетом уровня пепсиногенов l и ll (PGl и PGll), соотношения PGl/PGll, гастрина-17, титра антител к H. pylori. 

При оценке динамики изменения количества желез в слизистой оболочке желудка в процессе приема препарата Регастим Гастро и плацебо оказалось, что у пациентов из основной группы число желез на 1 мм2 увеличилось на 26,1 %, что говорит о мощном регенераторном потенциале этого препарата. Также наблюдалась редукция метапластических изменений в биоптатах слизистой оболочки на фоне приема альфа-глутамил-триптофана. Кроме того, на фоне терапии препаратом Регастим Гастро имело место статистически значимое смещение интрагастрального рН в сторону кислых значений, что говорит о восстановлении секреторной кислотопродуцирующей функции желудка. 

Снизилось также количество клеток, составляющих инфильтрат, и соответственно уменьшилось воспаление СОЖ. Вследствие всего вышесказанного Регастим Гастро был зарегистрирован в государственном реестре лекарственных средств Минздрава России как стимулятор регенерации при атрофических гастритах и, по словам профессора Успенского, препарат может быть рекомендован как новое мощное дополнительное оружие против РЖ и как средство его профилактики