Герпес под контролем

Вопросы ведения пациентов с вирусом простого герпеса (ВПГ), или герпесвирусом человека (ГВЧ), в настоящее время регламентированы рядом российских и зарубежных протоколов, включая Европейское руководство 2017 г. и рекомендации ВОЗ 2016 г.

Важными акцентами рекомендаций ВОЗ стали особенности врачебной тактики при впервые возникшей  генитальной ВПГ-инфекции, а также нюансы профилактики и лечения рецидивирующих форм, в том числе относящиеся к срокам применения препаратов.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ

В обновленном Европейском руководстве 2017 г. и рекомендациях ВОЗ 2016 г. большое внимание уделено терапии первого клинического эпизода герпесвирусной инфекции (табл. 1). Препаратом выбора здесь служит ацикловир, причем его назначение показано в том числе иммунокомпрометированным лицам, больным с ВИЧ и беременным.

Эксперты считают нецелесообразным применение топических средств в данной клинической ситуации ввиду их невысокой эффективности и риска формирования резистентности к препаратам группы аналогов нуклеозидов.

Рецидивирующая герпетическая инфекция предусматривает использование 2 схем — эпизодической и супрессивной терапии. Первую следует начинать в течение ближайших 24 ч после начала клинической манифестации или уже на этапе предвестников (табл. 2).

Супрессивная терапия может быть назначена лицам с тяжелым течением и частыми обострениями герпесвирусной инфекции, при отсутствии продромы, одновременном применении иммуносупрессоров, а также для нивелирования рисков передачи возбудителя. Учитывая тот факт, что частота рецидивов — понятие достаточно субъективное, на первый план должно выходить консультирование пациента, позволяющее выявить не только количество повторных эпизодов заболевания, но и их влияние на качество жизни. Такое лечение должно продолжаться в среднем около 1 года и соответствовать одной из предложенных схем (табл. 3).

Для объективной оценки эффективности супрессивной терапии после ее приостановки необходимо контролировать состояние больного на протяжении минимум 2 периодов рецидива. Если частота и тяжесть последующих обострений подтвердят неэффективность ранее использованных схем, возможна коррекция лечебных подходов.

ВНИМАНИЕ К ИММУНИТЕТУ

НА ПРИЕМЕ — БЕРЕМЕННАЯ

Передача ВПГ от матери новорожденному происходит довольно редко: по разным данным это примерно 1 случай на 5000 родов. При этом неонатальный герпес — тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом  для младенца. Именно поэтому вопросам ведения беременных с ВПГ уделяется столь большое внимание. В частности, при первичном инфицировании на ранних сроках гестации — I и II триместры — следует назначить стандартные дозы ацикловира, а саму беременность вести выжидательно. Применяя препарат с 36 нед в дозе 400 мг 3 р/сут, можно предотвратить не только внутриродовой рецидив инфекции, но и уменьшить вероятность выполнения кесарева сечения. Если дебют ВПГ приходится на последний триместр (особенно при появлении клинической симптоматики генитального герпеса в последние 6 нед антенатального периода), наряду с использованием ацикловира в указанной дозе рекомендуется проведение кесарева сечения, что позволяет снизить риск вирусовыделения при родах per vias naturales.

В целом же клиницисту следует помнить, что применение ацикловира на протяжении гестации не провоцирует неблагоприятных последствий для плода и новорожденного, несмотря на то что на сегодняшний день ни одно из противовирусных средств не имеет официальных показаний для назначения беременным.

Оперативное родоразрешение показано при условии первичного инфицирования женщины в сроке 36 нед и более, наличии высыпаний в области гениталий незадолго до родов и непосредственно в них, продолжительности времени от момента излития околоплодных вод не более 4–6 ч. Выбор в пользу кесарева сечения должен быть сделан также при тяжелом течении рецидивирующей ВПГ-инфекции, резистентности к ацикловиру и в случаях выделения возбудителя из цервикального канала накануне родов. При планировании оперативного родоразрешения за 10–14 дней до его предполагаемого срока беременной необходимо назначить ацикловир в супрессивной дозе, что позволит уменьшить риск интранатального заражения новорожденного.