На страже здоровой микробиоты

Почти 12 лет назад российская компания «ДНК-Технология» создала Фемофлор® — инновационный тест для комплексной диагностики микрофлоры урогенитального тракта у женщин с применением полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ). Сегодня эта разработка стала надежным инструментом в рутинной практике акушеров-гинекологов и дерматовенерологов, обрела популярность среди врачей 46 стран мира и помогла более чем 3 500 000 пациенткам.

Специально для «Акушерства и гинекологии сегодня» согласились дать интервью два ведущих эксперта, одними из первых внедрившие новую методику в свою практику и продолжающие регулярно использовать Фемофлор^®. Они ответили на самые частые вопросы практикующих специалистов: рассказали об основных тонкостях диагностики репродуктивно значимых инфекций, уточнили показания к pH-метрии, микроскопии, культуральным исследованиям, сравнили преимущества и ограничения различных методик, а также поделились собственным опытом работы.

Алевтина Михайловна САВИЧЕВА, заведующая отделом медицинской микробиологии, заведующая лабораторией клинической микробиологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», заведующая кафедрой клинической лабораторной диагностики ФГБОУ СПб ГПМУ Минздрава России, д.м.н., профессор, член-корр. РАЕН

— Алевтина Михайловна, расскажите, пожалуйста, для чего в тесте Фемофлор^® так много микроорганизмов? Почему нельзя ограничиться традиционным скринингом на ИППП?

— По итогам международного проекта Vaginal Human Microbiome Project установлено, что у здоровых женщин в составе вагинального биотопа может присутствовать более 1000 видов микроорганизмов — представителей нормальной и условно-патогенной микрофлоры. В большинстве случаев главный критерий нормы репродуктивного возраста — доминирование лактобацилл, поэтому задача современной диагностики изменилась: необходимы не только поиск отдельных возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), но и комплексная оценка микробиоценоза: тестирование на патогены + определение соотношений нормальной/условно-патогенной микрофлоры. По статистике более 80 % заболеваний, с которыми женщина обращается к гинекологу, — это не ИППП (их доля составляет менее 10 %), а симптомокомплексы, в основе которых лежит дисбаланс микробиоты. Для диагностики таких нарушений и разработан Фемофлор^®. 

— Если для диагностики инфекций обычно достаточно микроскопии, то зачем нужен Фемофлор^®?

— Никто не призывает полностью отказаться от традиционных диагностических методов в пользу этого теста. Однако при выборе исследования стоит учитывать не только его сильные стороны, но и объективные ограничения. Так, микроскопия — быстрый, привычный и недорогой способ экспресс-оценки состава микробиоты и наличия либо отсутствия воспаления (на основе подсчета лейкоцитов). Конечно, методика эта субъективная; хорошо знакомые специалистам термины «флора палочковая» или «доминируют  лактоморфотипы» означают присутствие в препарате широкой группы микроорганизмов, внешне похожих на лактобациллы (это главным образом анаэробы). Однако микроскопическая оценка микробиоценоза влагалища опытным, специально обученным врачом-лаборантом незаменима. В частности, практический  интерес представляет обнаружение «ключевых» клеток, которые могут быть признаками бактериальных биопленок, — факт, имеющий большое значение для выбора терапии при выявлении условных патогенов. Поэтому разумно сочетать микроскопию и Фемофлор^®. Такой «дуэт» можно рассматривать как быстрый и точный инструмент для оценки микробиоценоза, воспаления, определения возможных возбудителей инфекционно-воспалительного процесса, включая некультивируемые, что важно для установления диагноза и контроля лечения.

— Почему могут не совпадать результаты посева и теста Фемофлор^®?

— Подобный феномен обусловлен принципиальными различиями технологий, что наиболее ярко проявляется при доминировании в составе микрофлоры облигатных анаэробов и присутствии вирусно-бактериальных ассоциаций.

Посев — это культивирование, идентификация и оценка антибиотикорезистентности микроорганизмов,  выделенных при бактериологическом исследовании. Результаты последнего напрямую зависят от сохранения их жизнеспособности на этапах получения и транспортировки биоматериала, а также возможностей размножения на культуральных средах. Узкие места посева — жесткие требования к преаналитике  (температура, длительность доставки материала в лабораторию, использование специальных транспортных и питательных сред), трудности выделения облигатных анаэробов (отсутствие анаэростатов, СО_2-инкубаторов и иной аппаратуры для создания анаэробных условий). Наконец, существуют трудно культивируемые микроорганизмы, требующие особых параметров выделения, такие как Chlamydia spp., Mycoplasma genitalium, вирусы. Поэтому формулировка заключения «роста нет» не обязательно соответствует отсутствию бактерий.

Фемофлор_® обеспечивает прямое определение количественных соотношений микроорганизмов, попавших в пробирку при взятии биоматериала, независимо от их чувствительности к кислороду, жизнеспособности и культуральных возможностей, по фрагментам ДНК. В случае ПЦР‑диагностики с применением этого теста не требуется сохранять жизнеспособность представителей микрофлоры, однако нужно четко соблюдать рекомендации по взятию материала. Методика ПЦР не позволяет определять микроорганизмы, находящиеся за рамками специально оговоренного перечня, поэтому в составе тестов Фемофлор^® присутствуют все клинически значимые таксономические группы — «лишних» параметров здесь нет.

Совпадение результатов бакпосева и рассматриваемого метода продемонстрировано на хорошо культивируемых составляющих микрофлоры: аэробах и факультативных анаэробах, микоплазмах (они не определяются в стандартном посеве; требуются взятие материала в специальную транспортную среду и отдельное исследование на условно-патогенные микоплазмы), дрожжеподобных грибах рода Candida.

— Рекомендуется ли для диагностики инфекций одновременно назначать несколько методов?

— Считаю, что при использовании любого теста (посев, Фемофлор^® и др.) ВСЕГДА необходимо оценивать состояние микробиоценоза влагалища путем микроскопии. При этом важно определять количество и качество эпителия, соотношение лейкоцитов и эпителиальных клеток, фагоцитоз, лактобациллы,  «ключевые»/«ложноключевые» клетки и иные параметры. Это особенно важно, если исследование Фемофлор^® выявляет умеренный дисбиоз. То же относится к случаям, когда лаборатория владеет такими методиками. Но если микроскопическое исследование заключается только в определении абсолютного  количества лейкоцитов в вагинальном биотопе и изучении морфотипов бактерий, то его лучше не проводить вообще. Тогда стоит воспользоваться лишь тестом Фемофлор^®, чтобы не вводить в заблуждение лечащего врача.

Важно отметить, что назначение бактериологического исследования у пациенток с выраженным анаэробным дисбиозом нецелесообразно — это, скорее всего, не что иное, как бактериальный вагиноз (БВ). Можно сразу назначать антибактериальные препараты согласно российским и международным рекомендациям по его лечению. Если же по результатам Фемофлор^®-16 получено заключение «выраженный аэробный дисбиоз», то в большинстве случаев это аэробный вагинит (АВ), и здесь врачу также поможет качественное микроскопическое исследование. При необходимости можно определить чувствительность микроорганизмов к антибактериальным средствам, хотя в указанных документах также есть рекомендации по их выбору для терапии АВ.

— Поясните, пожалуйста, зачем нужно дорогостоящее обследование, если большинство современных комплексных препаратов действуют на «всё»?

— Главный критерий, который был и остается: есть диагноз — есть лечение. Поэтому на первом месте стоит  именно диагностика, а потом терапия. Эмпирический принцип выбора лекарственных средств неприемлем; нельзя лечить пациентку лишь на основании жалоб и клинических симптомов. Жалобы могут быть субъективными; при наличии выделений из влагалища лишь у 30 % женщин возможно заболевание, а у остальных 70 % — это физиологическое состояние. Поэтому диагностика с использованием высокочувствительных методов, таких как Фемофлор^®, очень важна.

Евгений Федорович КИРА, заведующий кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, врач — акушер-гинеколог высшей категории (главный специалист), д.м.н., профессор, академик РАЕН, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ

— Евгений Федорович, всегда ли нужно начинать диагностику с тестов Фемофлор^®?

— Обследование всегда целесообразно начинать с рН-метрии, этот метод обладает достаточными чувствительностью и специфичностью и во многих странах является первой линией скрининга. Если в отсутствие клиники и симптомов установлены нормальные значения рН, то дальнейшее исследование не требуется. В случаях сдвига показателя кислотности в щелочную сторону от 4,5 до 7,5 необходима дальнейшая дифференциальная диагностика даже в отсутствие клинических проявлений и жалоб пациентки. Для таких ситуаций обязательны точные исследования, и тестам Фемофлор^® здесь нет равных.

— Какой клинический материал лучше направлять на исследования Фемофлор^®?

— Любой по усмотрению врача — отделяемое влагалища (V), цервикального канала (C), материал из эндометрия все зависит от клиники, анамнеза пациентки и цели диагностики. Наиболее удобный, востребованный и информативный для тестов Фемофлор^® — биоматериал из влагалища. В силу анатомических особенностей репродуктивного тракта женщин и высокой чувствительности ПЦР-метода во влагалище достоверно обнаруживаются даже микроорганизмы, тропные к клеткам цилиндрического эпителия цервикального канала (облигатные патогены, вирусы).

Содержимое из цервикального канала можно рекомендовать при подозрении на ИППП. Смешивать биоматериал из С и V нельзя, т.к. влагалище и цервикальный канал — это совершенно разные экологические ниши с разными эпителием и биохимическими параметрами внутренней среды. Следовательно, и видовой состав, и абсолютные количества компонентов микробиоты отличаются. Во влагалище действительно больше информации, и по ее характеру можно косвенно судить о содержимом шейки матки, но никак не наоборот. Особую актуальность сейчас приобретает бесконтактный режим организации тестирования, когда материал из влагалища может быть взят женщиной самостоятельно с использованием специальных  устройств и направлен в лабораторию на Фемофлор^® Скрин, Фемофлор^®-16 или Квант-21 (ВПЧ-тест).

— Зачем для диагностики бактериального вагиноза назначать Фемофлор^®?

— Начать нужно с того, какие методики не рекомендуются для подтверждения диагноза «бактериальный вагиноз» — это культуральное исследование (ввиду низкой специфичности) и тесты по качественному обнаружению ДНК G. vaginalis, A. vaginae и/или Mobiluncus spp. методом ПЦР (врачам необходима количественная оценка условно-патогенных бактерий).

Назначение тестов Фемофлор^® рекомендовано в случаях, если традиционная диагностика на основании клинических критериев Амселя затруднена, например, невозможно проведение микроскопического исследования нативного (влажного) препарата, аминного теста, рН-метрии. Также сложности могут  возникнуть при использовании критериев Нуджента и Хей-Айсона, которые требуют окраски препаратов по Граму, высокой квалификации врача-лаборанта и редко применятся врачами в России. Исследования, проведенные в НИИ АГиР им. Д. О. Отта (С.-Петербург), доказали, что низкое содержание лактобацилл (<10 % от ОБМ) в совокупности с повышенным содержанием облигатно-анаэробных микроорганизмов, входящих в перечень Фемофлор^®-16, позволяет определять БВ с чувствительностью 99 % и специфичностью 93 %. В «Клинических рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин (Издание 2-е, исправленное и дополненное)», утвержденных РОАГ в 2019 г., указано, что исследование Фемофлор® имеет важное диагностическое значение для выявления высоких концентраций БВ-ассоциированных микроорганизмов, а следовательно, для постановки диагноза и выбора лечения.