Новое в патофизиологии и лечении синдрома поликистозных яичников

35-я ежегодная встреча Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) состоялась в Вене (Австрия) 23–26 июня 2019 года. Одно из пленарных заседаний этого форума было посвящено синдрому поликистозных яичников (СПКЯ).

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — состояние, затрагивающее приблизительно 7 % женщин детородного возраста и занимающее центральное место в репродуктивной эндокринологии. Метаболические нарушения, которые очень часто сопровождают это расстройство, фактически представляют собой основные «заболевания цивилизации»: диабет, ожирение, дислипидемии, гипертонию и сердечно-сосудистые  заболевания (ССЗ).

Согласно Международному научно обоснованному руководству по оценке и управлению СПКЯ (ESHRE—2018) все пациентки с этим синдромом должны быть оценены на наличие факторов риска ССЗ.

«Повышенный риск гипертонии у страдающих СПКЯ связывают с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. Оба состояния влияют на эндотелий-зависимые механизмы вазодилатации, вызывающие гипертрофию мышечной стенки сосудов. Элементы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) способствуют развитию эндотелиальной дисфункции (ЭД) — маркера сердечно-сосудистого  повреждения. Андрогены и компоненты РААС участвуют также в процессе атерогенеза. Повышенные уровни адипоцитокинов (висфатина) представляются перспективными в прогнозировании дисфункции эндотелия и кардиоваскулярного риска. Показано, что назначение спиронолактона, блокирующего андрогенные и минералокортикоидные рецепторы, снижает уровень холестерина, оказывая положительное влияние на ЭД».

«Интерлейкин‑29 (IL-29) — важный медиатор процесса воспаления, играющий критическую роль в патогенезе рассматриваемого синдрома. Исследование продемонстрировало, что диагностическая ценность его уровня при выявлении СПКЯ (0,872) была выше по сравнению с содержанием тестостерона и соотношением ЛГ/ФСГ (0,818 против 0,655 соответственно). Напротив, комбинация показателей IL-29 и тестостерона оказалась более чувствительной (0,886), чем каждый из этих параметров по отдельности. Впервые предложено использовать данную молекулу в качестве нового биомаркера для диагностики СПКЯ, нарушений липидного обмена и оценки риска ССЗ».

Благоприятные изменения фенотипических характеристик и уровня андрогенов как результат снижения массы тела при вмешательстве в образ жизни у женщин с СПКЯ: рандомизированное контролируемое 3-компонентное исследование
A. Dietz de Loos с соавт., Нидерланды:
«Вмешательство включало 3-компонентную программу (когнитивная поведенческая терапия, здоровое питание и физиотерапия) на протяжении года и ее сравнение с обычным лечением. При снижении массы тела на 5 и 10 % улучшение овуляторной функции составило 10,2 и 26,4 %, уменьшение клинических проявлений гиперандрогенизма — 6,3 и 15,1 % соответственно. Изменений морфологии поликистозных яичников не наблюдалось. Иными словами, под влиянием терапевтической интервенции отмечен более «мягкий» фенотип в группе большинства исследуемых с избыточной массой тела/ожирением при этом синдроме. Полученные данные подтверждают динамический характер СПКЯ, выраженность которого модулируется с помощью коррекции индекса массы тела».

Снижение уровня AMГ в сыворотке крови под влиянием прегравидарной терапии метформином ассоциируется с увеличением частоты наступления беременности и показателя рождаемости на фоне СПКЯ: многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое РКИ
H. Sova с соавт., Финляндия
«Уменьшение сывороточных уровней антимюллерова гормона (AMГ) оказалось лучшим среди нескольких клинических, метаболических и гормональных показателей в оценке реакции пациенток на 3-месячное прегравидарное лечение метформином и единственным параметром, который убедительно ассоциировался
с ростом частоты наступления беременности и живорождений при СПКЯ без ожирения. Эти результаты раскрывают новые важные стороны механизма действия метформина, что предполагает возможное использование повышенного значения AMГ в прогнозировании исходов беременностей у ановуляторных
женщин с рассматриваемым синдромом».

Комментарий главного редактора Г. Б. Дикке
Новые сведения о некоторых аспектах патогенеза СПКЯ, в частности о дисфункции эндотелия сосудов и воспалении, позволяют по-новому взглянуть на характер терапевтических подходов, направленных на устра-
нение патологических составляющих и профилактику кардиометаболических расстройств. Вмешательство в образ жизни у имеющих этот синдром связано не только со снижением массы тела и улучшением овуляторной функции, но и с уменьшением клинических проявлений гиперандрогенизма (в отличие от приведенного в клинических рекомендациях РОАГ, 2015* обратного утверждения). Аналогичное расхождение данных получено относительно использования метформина на этапе прегравидарной подготовки; выше оказались частота наступления беременности и показатель живорождений (VS: рутинное использование метформина для индукции овуляции не рекомендуется*).

-----------------------------------------------------------------
*Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению): клинические рекомендации (протокол лечения). РОАГ. М.; 2015. 22 с.