Чем живет и как развивается московская урологическая служба

Об этом рассказывает Любовь Алексеевна Ходырева, доктор медицинских наук, руководитель организационно-методического отдела по урологии Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента (НИИОЗММ) ДЗМ»

— Любовь Алексеевна, отличаются ли структура заболеваемости, осложнения и исходы урологических заболеваний москвичей от общероссийских? Есть ли в столичном регионе какая-то эндемичная патология мочеполовой системы?

— К счастью, эндемичных заболеваний именно по урологическому профилю, характерных для московского мегаполиса, не существует. Структура урологической заболеваемости в столице мало чем отличается от таковой по России в целом. Отчасти это обусловлено тем, что в столичных клиниках проходят лечение многие жители регионов, ближнего и дальнего зарубежья, а не только москвичи. 

— С какими урологическими заболеваниями пациенты чаще всего обращаются к вашим коллегам? 

— Самая распространенная патология, с которой в последние годы сталкивается московская урологическая служба,— это мочекаменная болезнь (МКБ). 60 % госпитализированных в стационар составляют пациенты с почечной коликой, вызванной камнем почки или мочеточника, с нарушением пассажа мочи по мочевым путям. 

На второе место я бы поставила доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ). Мои коллеги много времени и сил уделяют возрастным пациентам с этим заболеванием. Аденома простаты характеризуется расстройством мочеиспускания, обусловленным гормональной перестройкой в организме мужчины. Сбои этой перестройки потенцируют доброкачественный рост или гиперплазию предстательной железы. Благодаря развитию фармакологической индустрии это заболевание в большинстве случаев перешло из разряда «оперативных» в разряд «консервативных». У нашего пациента всегда есть выбор: прооперироваться или принимать комбинированную таблетированную терапию в течение жизни. 

В амбулаторной урологической практике также очень распространены острые и рецидивирующие неосложненные циститы. К сожалению, этим недугом страдают множество женщин. 

— А какие болезни представляют наибольшую сложность для урологической службы столицы в плане трудозатрат врачей и расходов системы ОМС? 

— Здесь, я думаю, нужно разделить урологическую службу на амбулаторное и стационарное звенья. Для амбулаторной службы наиболее сложны уже названные мной циститы у женщин. Эта патология подобна хамелеону. Под ее маской могут скрываться банальный и рецидивирующий цистит, цисталгии, синдром хронической тазовой боли, опухоль мочевого пузыря, гиперактивный мочевой пузырь, нейрогенные дисфункции, недержание мочи и так далее, что затрудняет диагностику. 

Не всегда московскому урологу за те 12 минут, которые он должен потратить на прием одного больного, удается опросить пациентку, осмотреть ее в гинекологическом кресле, выполнить урофлоуметрию, исключить наличие остаточной мочи, записать все это и дать рекомендации с необходимыми пояснениями. Времени катастрофически не хватает. Для стационаров же самые сложные случаи — это экстренно поступающие пациенты с осложненными урологическими заболеваниями. 

— Охарактеризуйте, пожалуйста, доступность и возможности лечения для московского пациента урологического профиля. 

— Сегодня сложился новый стандарт столичной поликлиники. Благодаря постоянной поддержке правительства Москвы, а также лично руководителя Департамента столичного здравоохранения (ДЗМ) А.И. Хрипуна открываются новые благоустроенные поликлиники с предельно четкой и простой маршрутизацией пациентов, оцифровкой медицинских документов, удаленной записью к любому специалисту. Сейчас пациент может воспользоваться единым телефонным номером 122 для записи к врачу на необходимое исследование, процедуры, реабилитацию, а также узнать, где можно получить или приобрести нужное ему лекарство, и так далее. 

Созданы очень комфортные условия для больного. Становясь все сложнее и многограннее, медицина не отдаляется от пациента, а, напротив, она максимально приблизилась к нему. В городских поликлиниках работают подготовленные администраторы, которые напомнят больному о визите ко врачу в назначенное время, объяснят, какие данные лабораторных исследований необходимы, как правильно подготовиться к врачебному осмотру. По-моему, очень ценно и то, что вся медицинская документация сегодня абсолютно прозрачна для пациента. Поэтому и он сам, и его доверенные лица могут в режиме онлайн видеть все данные амбулаторной карты. Хорошо развита и служба оказания консультативной, специализированной, паллиативной помощи на дому, социальной помощи в московских стационарах. В последних с 2016 года успешно развивается пилотный проект «стационар кратковременного пребывания», причем уже не только для плановых пациентов, но и для экстренных, и не только москвичей. А какое оснащение сейчас закупается для поликлиник и больниц! Раньше мы о таком могли только мечтать. 

— Сколько урологов занято в амбулаторном и госпитальном звене службы? 

— В медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения Москвы (ДЗМ), успешно работают 300 урологов в амбулаторном и чуть меньше — в госпитальном звене. Для оказания квалифицированной медицинской помощи современный уролог управляет сложнейшей медицинской техникой, осваивает смежные специальности, такие как онкология, ультразвуковая диагностика, урогинекология, эндокринология, микрохирургия и целый ряд других. 

— Есть ли в службе кадровый дефицит? 

— В Москве дефицита урологов нет ни в стационарах, ни в поликлиниках. Для врача очень ответственно и почетно работать в московском здравоохранении, поэтому каждый дорожит и своим коллективом, и пациентами. 

— Устраивает ли вас уровень подготовки молодых урологов, которые приходят на работу в службу? 

— Очень разные молодые люди поступают после окончания медицинского вуза в ординатуру. Есть те, кто понимает, зачем пришел сюда, много и усердно работает, активно обучается в клинике, в симуляционном центре ГБУЗ «ГКБ им. С.П.Боткина», а также в кадровом центре ДЗМ, много читает, стремится заниматься наукой, знает иностранные языки (и не один). 

Но есть и пришедшие в медицину случайно, не всегда даже осознавая, зачем и куда они попали. Так было всегда и так будет, наверное, тоже всегда. Ведь в 16–18 лет (за редкими исключениями) довольно сложно понять, кем ты хочешь быть. В результате, проучившись 6 лет в университете и даже закончив после этого ординатуру, многие уходят из медицины. Почему? Профессия врача—одна из самых сложных, необходимо все время учиться, совершенствоваться, нести огромную ответственность за здоровье и жизнь пациента, за свои действия, а с годами и за каждого сотрудника коллектива. Медицина—это постоянный труд, работа днем и ночью, без выходных и праздников. Врач всю жизнь постоянно на работе. Далеко не каждый выдержит такую нагрузку. 

— Сколько отделений урологии открыто в московских поликлиниках и больницах? 

— Урологические кабинеты действуют в 46 городских поликлиниках, филиалах, КДЦ, поликлиниках при городских больницах. В стационарах работают 25 урологических отделений, в том числе для пациентов с туберкулезом, ветеранов войн, больных инфекционного профиля с патологией мочеполовых органов. 

Специализированные стационары урологического профиля, в которых сегодня развернуто около 900 коек, оснащены современным оборудованием, включая высокотехнологичное. Но главное для нашей службы — не инструменты. Главным для нас всегда были люди, доктора. Наши заведующие отделениями, врачи стационаров и поликлинические урологи — это профессионалы с большой буквы, каждому из которых можно поклониться за его работу, отзывчивость, воспитанность, доброту. Это когорта людей, которые никогда не подведут и всегда придут на помощь. 

В системе ДЗМ действуют 5 клиник, которые оснащены роботизированной техникой и имеют по несколько подготовленных междисциплинарных команд, включающих урологов и онкоурологов, операционных сестер, а также анестезиологов, работающих вместе как единый сплоченный организм. Роботизированные комплексы есть также в федеральных центрах и коммерческих клиниках Москвы. 

Урологические отделения 11 городских больниц объединены в центр биопсии предстательной железы с использованием технологий гистосканирования. Напомню, что гистосканирование — это новый уникальный метод визуализации простаты, основанный на компьютеризированном анализе ультразвуковых характеристик исследуемой ткани. Благодаря тому, что морфология опухолевых клеток способна изменять акустические свойства ткани, данная методика позволяет обнаружить опухоль, оценить ее объем и локализацию в предстательной железе, а затем провести прицельную (таргетную) трансректальную биопсию с использованием специального программного обеспечения — True Targeting — в режиме реального времени. По точности данный метод значительно превосходит обычное УЗИ. Сегодня с использованием этой технологии выполнено почти 6 тыс. биопсий. 

В 2023 году урологи медицинских организаций ДЗМ выполнили около 90 тыс. операций различной сложности в круглосуточных стационарах урологического и онкоурологического профиля, а также в стационарах кратковременного пребывания (СКП). Благодаря руководству ДЗМ и академику РАН Д.Ю. Пушкарю в столичных клинических больницах открыты и успешно работают 19 СКП, которые принимают как плановых, так и экстренных пациентов, причем не только москвичей. 

А лучше всего оснащен высококвалифицированными кадрами и высокотехнологичным оборудованием Московский урологический центр на базе ГБУЗ «ГКБ им С.П. Боткина ДЗМ», который выводит урологическую службу нашего города на новый уровень. 

— Расскажите о нем подробнее… 

— Благодаря огромному вкладу академика РАН Д.Ю. Пушкаря при поддержке ДЗМ и правительства Москвы для повышения доступности урологической помощи населению столицы в корпусе № 20 Боткинской больницы в ноябре 2023 года открылся Московский урологический центр. Произошло это в результате объединения двух крупнейших урологических клиник страны: Боткинской больницы и ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого. 

Московский урологический центр представлен стационарами скорой медицинской помощи и кратковременного пребывания, а также отделениями экстренной, плановой урологической и онкоурологической помощи. Центр одновременно принимает на стационарное лечение 161 планового пациента и более 30 экстренных. Здесь занимаются не только лечением, но и научно-исследовательской работой, планируют проведение апробаций нового оборудования и лекарственных препаратов. Кроме того, это самый большой центр подготовки урологов, использующий в образовательных целях мощности симуляционного подразделения Боткинской больницы. 

В составе Московского урологического центра действуют роботизированные, эндоскопические, лапароскопические операционные, урологические кабинеты с литотрипторами, которые позволяют проводить малотравматичное лечение мочекаменной болезни, а также кабинеты УЗИ с аппаратами экспертного класса, уродинамический кабинет для предоперационного обследования пациентов с различными расстройствами мочеиспускания. 

Самые современные на сегодня роботизированные хирургические системы Da Vinci позволяют выполнять высокотехнологичные и малотравматичные операции. 

В центре будет производиться до 17 тыс. урологических операций ежегодно, из них до 1,5 тыс. робот-ассистированных и более 11 тыс.— эндоурологических и лапароскопических. Подавляющее большинство операций будут малоинвазивными. Таким образом, центр стал крупнейшим форпостом роботизированной урологии в Москве и России. 

Московский урологический центр на базе Боткинской больницы выводит урологическую службу нашего города на новый уровень. В одном корпусе теперь сконцентрированы лучшие специалисты в области урологии. Сотрудники центра проводят лечение всего спектра урологических заболеваний, включая онкологические (рак почки, предстательной железы и мочевого пузыря, половых органов мужчины), а также мужского бесплодия, осуществляют фаллопротезирование, терапию урогинекологических заболеваний и недержания мочи у мужчин. 

В состав центра вошла единственная в России уникальная специализированная патоморфологическая лаборатория, созданная при непосредственном участии академика Д.Ю. Пушкаря, которая работает с 2008 года. Ежегодно здесь изучают порядка 50 тыс. микропрепаратов и проводят иммуногистохимические исследования. Лаборатория является экспертным центром для получения второго мнения и обладает возможностью онлайнконсультаций с зарубежными коллегами. 

Академики О.Б. Лоран и Д.Ю. Пушкарь с честью несут и с радостью делятся знаниями и навыками в области урогинекологии, полученными от учителя, наставника и друга—профессора Д.В.Кана. Группой урогинекологов нашего центра разработаны алгоритмы обследования и лечения больных обоих полов с недержанием мочи и женщин с пролапсом гениталий. Определены четкие показания к применению синтетических протезов для лечения недержания мочи и пролапса гениталий в рамках консилиумов урологов и гинекологов. В Боткинской больнице создано уникальное отделение урогинекологии и функциональной урологии. 

— Приведите пример высокотехнологичного лечения, доступного урологическим пациентам этого учреждения. 

— Расскажу о неинвазивном методе лечения локализованного рака при помощи сфокусированного ультразвука высокой интенсивности (high intensity focused ultrasound — HIFU) с использованием новейшего аппарата для абляции тканей — роботизированного комплекса Focal One. Сфокусированный ультразвук достигает опухоли, не повреждая окружающие ткани, и повышает температуру внутри новообразования, вызывая его некроз. 

Благодаря объединению инновационных разработок в области визуализации, робототехники и HIFU-технологий роботизированная HIFU-система позволяет в равной степени осуществлять абляцию пораженной раком предстательной железы и проводить слияние данных ультразвуковой визуализации, МРТ и биопсии. Ценно и то, что данная методика помогает сохранить сексуальную функцию и удержание мочи. 

— Есть ли принципиальные различия между тем, как сегодня ведет своего больного московский уролог, и как это делают его коллеги в странах с наиболее развитой медициной? Если наша урологическая служба, а соответственно и пациент с заболеваниями мочеполовой системы в чем-то проигрывают, как улучшить ситуацию? 

— Мы не проигрываем, мы выигрываем. У нас созданы все условия для подготовки уролога, повышения его квалификации, приобретения им новых навыков. Под руководством главного уролога Минздрава России и ДЗМ — академика Д.Ю. Пушкаря с 2015 года активно работает Московская урологическая школа, а с 2020 года — и Московская онкоурологическая школа, созданные на модульной основе. Здесь читают лекции высококвалифицированные профессора, в том числе урологи, онкологи, химиотерапевты и гинекологи. Основной фундамент преподавания в этих научных школах — междисциплинарный подход с использованием достоверных научных медицинских теорий и фактов. 

Правительство Москвы создало и такие уникальные площадки, как кадровый и симуляционный центры на базе ГКБ имени С.П. Боткина с богатым арсеналом оборудования. Здесь любой врач в любое время может отработать навыки, необходимые для выполнения операций урологического профиля. 

— Похожа ли ситуация в урологии на ту, что складывается, например, в онкологии и диабетологии, где правительство Москвы активно помогает в бесплатном обеспечении столичных пациентов дорогостоящими препаратами? 

— Московский пациент имеет максимально комфортные условия для обследования, лечения, диспансеризации, реабилитации. Ни в одной стране мира вы не увидите столь же доступной первичной специализированной амбулаторной, стационарной и высокотехнологической помощи, как та, которой московская урологическая служба обеспечивает своих пациентов. Москвичи с заболеваниями органов мочеполовой системы при поддержке правительства Москвы и ДЗМ имеют возможность получать широкий список льготных лекарств, а также изделий медицинского назначения, имплантов мужских половых органов. 

— Решение какой из стоящих перед московской урологической службой проблем кажется вам первоочередной задачей, чтобы завтра она стала работать лучше, чем сегодня? 

— Совместно с сотрудниками ДЗМ мы разрабатываем комплексные услуги по урологии, образовательные программы и многое другое. Это позволит повысить качество оказания медицинской помощи пациентам нашего профиля и позитивно отразится на урологической службе в целом.

Александр Рылов, к.м.н.