Гематоспермия— пугающий симптом или нет?

Гематоспермия (ГС)—кровь в эякуляте. Жизни это, как правило, не угрожает, но у пациентов вызывает озабоченность, результатом которой становится обращение к врачу. Бессимптомная ГС чаще всего носит доброкачественный характер и проходит сама, особенно у сексуально активных молодых мужчин. Но порой ГС указывает на серьезные заболевания или генетические нарушения. Вот почему ГС не должна игнорироваться ни пациентами, ни докторами, особенно при ее рецидивирующем характере, сопутствующих дискомфорте или боли, резистентности к терапии.

Не так проста, как кажется 

По данным М. Polito с соавт., ГС составляет 1 % от всех урологических и андрологических симптомов. Различают макрогематоспермию, с которой связано 90 % всех обращений по поводу данного симптома, и микрогематоспермию. Последняя обычно оказывается случайной находкой при выполнении спермограммы — например, при подготовке к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ) или обследовании по поводу бесплодия. 

Несмотря на условную доброкачественность ГС, она пугает пациентов, особенно молодых. Единой этиологической классификации ГС пока не существует. Проанализировав большой объем литературы по базам данных PubMed, авторы статьи выявили наиболее распространенные причины ГС, объединив их в единую классификацию (табл.). 

У молодых сексуально активных мужчин самой распространенной органической причиной ГС служат инфекции мочевыводящих путей, в том числе передающиеся половым путем (ИППП), а также коитальные травмы. Пациенты нередко получают их в результате девиантного сексуального поведения—уретральной стимуляции, использования колец на пенис и др. 

ГС может носить полностью доброкачественный характер, будучи функциональной, в том числе обусловленной повышенной сексуальной активностью — как правило, после периода длительного воздержания. Пациентам более зрелого возраста (45–60 лет) необходимо проводить скрининговые исследования для исключения злокачественных новообразований (ЗНО) мочеполовой системы. 

Данные литературы говорят о том, что зачастую появление крови в эякуляте носит доброкачественный характер, однако включение ГС в перечень возможных симптомов рака предстательной железы (РПЖ) вызвало большую обеспокоенность у пациентов. M. Han и соавт. представили результаты из серии наблюдений 26 126 мужчин со средним возрастом 61 год, которые прошли плановый скрининг на РПЖ. О ГС сообщили всего 139 больных, что составило 0,5 % от всей когорты, а РПЖ был диагностирован лишь у 19 из них (13,7 %). 

В реальной клинической практике встречаются обращения по поводу ГС пациентов после недавнего оперативного вмешательства или инвазивной диагностики заболеваний мочеполовой системы (биопсия предстательной железы, цистоскопия, вазорезекция и др.). Информированность обо всех возможных этиологических факторах ГС поможет врачу при сборе анамнеза и выборе наиболее подходящего алгоритма диагностики. 

Алгоритм диагностики 

В распоряжении врача сегодня есть множество диагностических методов, однако подходить к их выбору следует рационально, с позиций доказательной медицины. Существуют три базовых фактора, определяющих необходимую глубину диагностики: возраст пациента, продолжительность и характер ГС, а также наличие связанной с ней гематурии. А начинать диагностический поиск нужно с подробного сбора анамнеза, чтобы сразу же выявить больных из группы низкого риска ЗНО, избежав избыточных (в том числе инвазивных) методов диагностики. 

При первичной беседе с пациентом важно выяснить, что предшествовало появлению ГС, ее продолжительность, есть ли болезненность в области половых органов и промежности, а также сопутствующая симптоматика со стороны нижних мочевых путей. Уточнение обстоятельств возникновения данного симптома необходимо для дифференциальной диагностики между истинной ГС и псевдогематоспермией, при которой примесь крови присутствует не только в семенной жидкости, но и в моче, а также в ситуациях, когда источником кровотечения оказывается половой партнер (менструация, микроразрывы влагалища, интенсивный половой акт). 

Расстройства мочеиспускания (рези в его процессе, ослабление струи мочи, поллакиурия) могут указывать на инфекцию мочевых путей и требуют уточнения методами лабораторной диагностики. Важно обследовать пациентов на предмет возможных неурологических патологий и предрасполагающих факторов (нарушения в системе гемостаза, неконтролируемая артериальная гипертензия — АГ, заболевания печени, прием антикоагулянтов и др.). 

Нельзя пренебрегать термометрией и измерением артериального давления, поскольку АГ является одной из распространенных системных причин формирования ГС, а лихорадка указывает на возможную инфекционную этиологию. Во время физикального осмотра нужно провести обследование наружных половых органов с пальпацией яичек (для исключения ЗНО и крипторхизма), их придатков и семявыносящих протоков, а также оценить состояние поверхностного пахового кольца и регионарных лимфатических узлов. Пальцевое ректальное исследование рекомендовано пациентам старше 40 лет или младше при резистентной рецидивирующей ГС или ее сочетании с гематурией. 

При подозрении на инфекцию пациента направляют на общий анализ крови и мочи, берут мазки из уретры, проводят бактериологическое исследование мочи и спермы с определением чувствительности к антимикробным препаратам. При наличии в анамнезе кровотечений и обширных гематом, не связанных с травмой, необходимо исследовать состояние системы гемостаза и функций печени, чтобы исключить другие возможные системные причины. Анализ крови на простатспецифический антиген следует проводить в рамках скрининга РПЖ у пациентов старше 45 лет, а также с неблагоприятным семейным онкологическим анамнезом. Показатели лактатдегидрогеназы, бетасубъединицы хорионического гонадотропина человека, альфа-фетопротеина имеет смысл определять при обнаружении подозрительного участка в паренхиме или в области придатка яичек при их пальпации. 

Методы визуализации 

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — предпочтительный метод диагностики у пациентов с ГС из-за его дешевизны, безопасности, информативности и других преимуществ. Магнитно-резонансная томография органов малого таза (МРТ ОМТ) позволяет исключить изменения в предстательной железе, характерные для воспаления или злокачественного поражения, более точно оценить структуру семенных пузырьков на предмет наличия кист, конкрементов и воспалительных изменений, оценить состояние уретры, яичек и семенных протоков, исключив атрезию и стеноз. А применение МР-ангиографии дает дополнительную информацию для локализации источника кровотечения при рефрактерной или рецидивирующей ГС. 

В ретроспективном анализе B.-J. Li и соавт., посвященном роли МРТ в диагностике рефрактерной ГС у 102 пациентов, были обнаружены патологические находки на МРТ у 88 (86,3 %) человек — в виде изменения интенсивности сигнала и объема семенных пузырьков, визуализации кист в эякуляторном тракте. У 14 (13,7 %) больных специфических изменений по результатам МРТ не было, в связи с чем потребовалось выполнение трансуретральной везикулоскопии (ТВС) для уточнения диагноза. 

В последние несколько лет за счет разработки и совершенствования техники ТВС (рис.) и ассоциированных с ней лечебных процедур резко повысились точность диагностики и эффективность лечения ГС. В проспективном исследовании C.Xing и соавт. 106 мужчинам с персистирующей ГС были выполнены трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) и ТВС. Уточнить причину ГС удалось в 45,3 % и 74,5 % случаев соответственно. Сочетанное применение вышеуказанных методов диагностики привело к повышению точности диагноза до 87,7 % случаев (n = 93; p >0,001), что говорит о высокой информативности и надежности данной комбинации в рамках диагностического поиска. 

Тем не менее эта новая технология еще не созрела для широкого применения, поскольку сама методика имеет свои нюансы, требующие доработки, также необходимы результаты наблюдений долгосрочных эффектов лечения. Кроме того, проведение ТВС осуществимо не у всех пациентов по анатомическим причинам—ввиду отсутствия отверстий семявыносящих протоков и невозможности визуализации таковых при попытке хирургической пункции предполагаемого места расположения отверстий. При всех остальных анатомических вариантах расположения и размерах отверстий разработаны и эффективно применяются методики обеспечения хирургического доступа. 

Цистоскопия необходима при сочетании ГС с гематурией, а также как диагностический метод отчаяния для определения локализации места кровотечения, подтверждения диагноза и осуществления хирургического гемостаза. При обследовании 305 мужчин с ГС в исследовании L. Liao и соавт. у 22 (7,2 %) были выявлены гемангиома задней уретры и аномальное расположение сосудов на расстоянии 0,5–1 см от семенного бугорка или наружного сфинктера уретры. Данные находки не были визуализированы с помощью МРТ, что говорит о большей информативности цистоскопии в отдельных случаях. 

Терапевтический подход 

Однократный эпизод ГС специфического лечения не требует, так как в подавляющем большинстве случаев бывает доброкачественным, купируется сам по себе и не носит жизнеугрожающего характера. В таких случаях пациенту рекомендуют наблюдение, стандартную укрепляющую антиоксидантную и поведенческую терапию с повторной консультацией при рецидиве данного симптома. 

При ГС инфекционного генеза назначают симптоматические средства и антибактериальные препараты (АБП) с учетом спектра чувствительности уропатогена, однако допустимо и эмпирическое лечение. При идентификации возбудителя ИППП рекомендована специфическая терапия. 

В крупном неконтролируемом ретроспективном исследовании J.Zargooshi с соавт. оценивали влияние терапии фторхинолонами и НПВС на динамику ГС у молодых пациентов (средний возраст — 38 лет). Из 165 участников у 6 (3,6 %) была выявлена патология, потребовавшая специфического лечения, а 159 (96,4 %) провели эмпирическую антибактериальную терапию ципрофлоксацином и целекоксибом с положительным эффектом в виде купирования ГС у всех пациентов. За 15 лет дальнейшего наблюдения ни у одного из них не развилось серьезных заболеваний, в том числе онкологических. Невзирая на положительные клинические результаты, выбор эмпирической терапии необходимо тщательно взвешивать, принимая во внимание все возможные потенциальные риски и осложнения данного вида лечения. 

Опубликованы данные о позитивном влиянии финастерида на купирование ГС. A. Badawy и соавт. оценивали эффективность приема 5 мг этого препарата в течение 3 месяцев у 12 пациентов с рефрактерной идиопатической гематоспермией в сравнении с контрольной группой из 12 участников с тем же диагнозом, получавших плацебо. В результате у 8 из 12 больных (66,7 %) наступило улучшение в виде отсутствия примеси крови в эякуляте в течение 3 месяцев (в процессе терапии и после), а в группе плацебо лишь 3 пациента из 12 (25 %) сообщили об исчезновении ГС на 1–2 месяца. Финастерид можно безопасно применять в комплексной терапии устойчивой рецидивирующей ГС после исключения других органических причин, однако для однозначной рекомендации требуется проведение более крупных серий исследований с длительным периодом наблюдения. 

При подозрении на системный генез ГС необходимо привлечь к консультации и подбору комплексной терапии смежных специалистов. В литературе описано применение радикальных хирургических методов коррекции при неэффективности консервативного лечения и рецидивах ГС, а также крайней обеспокоенности пациентов данным симптомом. 

Лапароскопический подход к лечению ГС(везикулэктомия) впервые был применен Kavoussi и соавт. в 1993 году. А в 2002 году T.Manousakas и соавт. успешно выполнили одностороннюю везикулэктомию у пациента с кистой семенного пузырька—причиной ГС. В 2019 году E.Corongiu и соавт. провели везикулэктомию у больного с синдромом Зиннера, врожденной аномалией Вольфова протока. В 2023 году M.Satariano и соавт. сообщили о положительных результатах роботассистированной везикулэктомии у 42-летнего мужчины с рефрактерной ГС и кистами семенных пузырьков. 

Для минимизации инвазивности хирургического лечения можно рассмотреть результаты ТВС с позиций не только диагностической точности, но и лечебной эффективности. О результатах лечения 419 мужчин с рецидивирующей ГС при помощи ТВС сообщили R.Chen и соавт. Стеноз или обструкция семявыносящего протока в качестве интраоперационных находок были выявлены в 312 (81,9 %) случаях, поражение слизистой оболочки в семенных пузырьках и семявыносящем протоке — в 209 (54,9 %) случаях, а камни в семенных пузырьках и в области семенного бугорка обнаружены у 19 (5 %) пациентов. 

Все манипуляции в семявыносящем протоке и семенных пузырьках выполнялись с использованием гольмиевого и тулиевого лазера. В результате терапии ГС была излечена у 381 (90,9 %) пациента, однако у части из них положительный эффект был временным: в течение первого года 24 (6,3 %) мужчины сообщили о рецидиве ГС. Результаты данного исследования свидетельствуют об эффективности и безопасности применения ТВС в диагностике и лечении ГС, однако необходимы дальнейшие многоцентровые клинические испытания для подтверждения эффективности, безопасности и воспроизводимости данной методики. 

ГС ассоциирована с различными заболеваниями мочеполового тракта. В подавляющем большинстве случаев она носит доброкачественный характер и проходит самостоятельно или благодаря консервативной терапии. Детальная диагностика необходима при рецидивирующей и устойчивой ГС и появлении гематурии. При единичном эпизоде появления примеси крови в эякуляте молодых мужчин применение инвазивных инструментальных методов диагностики считается избыточным и экономически нерациональным. Однако при рецидивах ГС, резистентности к стандартной терапии, сочетании с гематурией или при подозрении на наличие системных заболеваний к диагностике и лечению данного состояния необходимо подходить индивидуально и комплексно