Симптоматическая терапия дизурии: как, когда, зачем?

Азокраситель феназопиридин относится к категории уроанальгетиков, оказывающих прямое местное воздействие на слизистую оболочку нижних мочевыводящих путей (НМП). Поговорим о его эффективности, безопасности и особенностях применения у больных урологического профиля

Исторический аспект 

Феназопиридин широко используется в амбулаторной практике для лечения пациентов с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) и связанных с ними состояний (боль, жжение, учащенное мочеиспускание и др.), а также при симптоматической терапии дизурии, вызванной раздражением слизистой оболочки НМП вследствие травм, хирургических вмешательств, эндоскопических процедур, установки уретрального катетера или мочеточникового стента. Благодаря своим обезболивающим свойствам феназопиридин широко применяется в комбинации с антибактериальными препаратами для облегчения боли и повышения комплаентности к терапии. 

Феназопиридин был синтезирован в 1914 году, а Фармакопеей США принят в 1928 году. К концу 1934 года были опубликованы материалы о значительном (с участием более 3000 пациентов) клиническом опыте применения препарата при инфекциях урогенитального тракта. Первое время феназопиридин широко использовался в терапии пациентов с ИМП как бактерицидный лекарственный препарат (ЛП) в связи с предположением о наличии у него подобных свойств. 

Лечебный подход к терапии ИМП был окончательно утвержден с появлением антибиотиков в конце 1930-х, благодаря чему феназопиридин сохранялся в качестве адъюванта. На протяжении многих десятилетий препарат назначался сам по себе либо в сочетании с антибиотиками или другими препаратами. Интерес к нему значительно возрос после того, как в 2012 году V. Pergialiotis и соавт. была предложена концепция использования уроанальгетиков—ЛС, оказывающих местное анальгетическое действие на НМП. 

Как он работает 

Механизм действия феназопиридина изучен не до конца—доступна лишь базовая информация о его взаимодействии с организмом. Имеются данные о селективном эффекте препарата, направленном на снижение активности механочувствительных нервных волокон группы А в мочевом пузыре (МП). Феназопиридин также препятствует активности киназ, ответственных за рост клеток, метаболизм и восприятие боли. Впервые влияние препарата на афферентную иннервацию МП было изучено А.N.Aizawa и соавт. По результатам экспериментального исследования на крысах линии Спрег—Доули авторы пришли к выводу, что феназопиридин может напрямую ингибировать механочувствительные Aδ-волокна в нормальном МП крысы, объяснив клиническую эффективность препарата в условиях повышенной чувствительности МП. 

Именно селективное действие на НМП отличает феназопиридин от других ЛС (спазмолитиков, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВП), которые используются для купирования дизурии. 

После перорального приема препарат достаточно быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, достигая максимальной концентрации в плазме уже через 2–3 часа. Исследования, посвященные определению периода полувыведения, показали, что в среднем у феназопиридина он составляет 9,4 часа. Степень связывания препарата с белками плазмы неизвестна, а его основным путем метаболизма у людей является гидроксилирование. После перорального приема феназопиридин достаточно быстро выводится из организма почками: 90 % в течение суток при приеме препарата в дозе 600 мг/сут, при этом 41 % (по другим данным—65 %)—в виде химически неизмененного препарата и 49 %— в виде метаболита. 

Феназопиридин назначают внутрь по 200 мг 3 раза в сутки. Безрецептурная формула является ценным вариантом для временного облегчения симптомов в ожидании дополнительной медицинской помощи. Чтобы предотвратить дискомфорт в желудке, препарат следует принимать во время или после еды, запивая стаканом воды. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 2 дня: за столь короткий период происходит быстрое облегчение дизурических и болевых симптомов до тех пор, пока антибиотики не начнут эффективно бороться с инфекцией. 

Эффективность и безопасность 

Благодаря способности феназопиридина окрашивать мочу в оранжево-красный цвет (о чем следует предупреждать пациентов), в ряде исследований была изучена его роль при проведении диагностической хромоцистоскопии и интраоперационной цистоскопии. Так, например, эффективность препарата в интраоперационной оценке проходимости мочеточника и выявлении повреждений мочевыводящих путей исследовалась в работе E.M. Strom и соавт. на когорте из 207 пациентов. Эффективность феназопиридина составила 91,8 %, причем она кратно возрастала при увеличении дозировки до 200 мг (против 100 мг; p = 0,02) по крайней мере за 4,5 часа до операции. Авторы также пришли к выводу, что назначение феназопиридина не препятствует проведению дополнительных диагностических процедур с применением флюоресцеина натрия или внутривенной пиелографии и может эффективно использоваться специалистами независимо от уровня подготовки. 

Те же данные, но с более продолжительной временной дельтой предоперационного приема феназопиридина были получены A. Rehfuss, доказавшим в своем исследовании, что прием препарата за 14 часов до цистоскопии позволяет эффективно визуализировать устья мочеточников. Однако при этом в каждом третьем случае может происходить окрашивание мочи, препятствующее оценке состояния слизистой оболочки МП. 

A.L.Askew и соавт. пришли к выводу, что феназопиридин—экономически выгодное и эффективное средство при визуализации устьев мочеточника и оценке степени их проходимости во время урологических и гинекологических операций. 

Опыт амбулаторного применения феназопиридина описан в работе А.Ю. Цуканова с соавт. В исследовании участвовали 97 пациенток, которым проводилась цистоскопия по поводу гематурии, симптомов нарушенного мочеиспускания, боли или удаления мочеточникового стента. 50 больных основной группы принимали 200 мг феназопиридина за 20 минут до цистоскопии в сочетании с гелем с лидокаином. Кроме того, им был рекомендован прием 200 мг препарата каждые 8 часов в течение первых суток после процедуры. 

В контрольной группе из 47 женщин применялся только гель с лидокаином. После процедуры пациентки оценивали выраженность симптомов с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) через 3, 8 и 24 часа. После цистоскопии разница в количестве баллов составила 27,7 % в пользу основной группы (р <0,001). Через 3 часа после процедуры средний балл в основной группе оказался в 2 раза меньше, чем в контрольной (р = 0,012); через 3 и 8 часов доли «нулевых» результатов составили 10 и 0; 28 и 4 балла соответственно (р <0,005). 

Уроанальгетический эффект и безопасность применения феназопиридина в симптоматической терапии больных острым неосложненным циститом (ОНЦ) были изучены М.И. Давидовым и соавт. В работе приняли участие 152 женщины с ОНЦ. 

Их разделили на две группы: в основной пациентки получали по 200 мг феназопиридина 3 раза в день в течение 2 суток в комбинации с фосфомицина трометамолом (3 г однократно), а в контрольной— однократно 3 г фосфомицина трометамола в комбинации с дротаверином (по 80 мг 3 раза в день в течение двух суток). 

В основной группе выраженность боли по ВАШ через 12 часов снизилась с исходных 7,2 ± 0,5 до 1,6 ± 0,2 балла, через 24 часа— до 0,4 ± 0,05 балла, а через 48 часов исчезла у всех пациенток. В контрольной группе на всех сроках наблюдения был зафиксирован менее выраженный обезболивающий эффект (p <0,001). Суммарная оценка характерных симптомов цистита по шкале ACSS в основной группе через трое суток снизилась с исходных 12,0 ± 0,5 до 2,1 ± 0,3 балла, через шесть суток — до 0,28 ± 0,04 балла, что достоверно (p <0,001) свидетельствовало о более быстрой ликвидации симптомов, чем в группе сравнения. Выраженный симптоматический эффект феназопиридина (купирование боли, дизурии и дискомфорта) обеспечивал более заметное улучшение самочувствия пациенток основной группы при сопоставлении с больными из группы сравнения, что подтверждено (p <0,001) оценкой по разделу Dynamics шкалы ACSS. 

Комбинация фосфомицина и феназопиридина оказалась более эффективной, чем фосфомицина и дротаверина: выздоровление в основной группе наступило у 97,4 % пациенток, бактериологическая эффективность составила 96,9 %, в более ранние сроки исчезла лейкоцитурия, на 30,1 % сократились сроки лечения. В последующей работе авторы пришли к выводу, что комбинация антибиотика первой линии фосфомицина и уроанальгетика феназопиридина имеет клиническую эффективность (выздоровление) 97,3 % и бактериологическую эффективность 96,8 %, быстрее и эффективнее ликвидирует боль и другие симптомы заболевания и более чем на 30 % сокращает сроки временной нетрудоспособности.

Эффективность комбинированной терапии острых неосложненных инфекций мочевыводящих путей была также изучена C.Deepalatha и N.Deshpande. В рандомизированное открытое сравнительное исследование было включено 80 пациентов, разделенных на 3 группы. 

Первая группа (n = 35) получала монотерапию феназопиридином — 200 мг 3 раза в день в течение 48 часов с момента постановки диагноза. Во второй группе (n = 25) проводилась терапия феназопиридином в комбинации с ципрофлоксацином/доксициклином, а в третьей группе (n = 20) — препаратом Цистон (по 2 таблетки 3 раза в день в течение 48 часов). Из 60 пациентов, принимавших феназопиридин в качестве монотерапии и в комбинации с антибиотиком, через 48 часов было отмечено снижение частоты жжения при мочеиспускании на 73 % в первой группе и на 91 % во второй. 

У принимавших Цистон интенсивность жжения при мочеиспускании уменьшилась на 53 % (n = 10). Вторая группа показала более высокую степень снижения дизурических симптомов по сравнению с первой и третьей. Увеличение биодоступности ципрофлоксацина на фоне комбинированного приема феназопиридина было также изучено G. Marcelín-Jiménez и соавт. в проведенном в 2006 г. фармакокинетическом исследовании на примере группы больных из мексиканской популяции. 

Российский опыт 

Эффективность и безопасность феназопиридина для больных ОНЦ проанализировали С.Б. Петров и соавт. В многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование в параллельных группах включили 60 женщин, разделенных на две группы по 30 человек. Пациенткам основной группы (средний возраст — 32,6 ± 7,4 года) перорально назначали феназопиридин (2 таблетки по 100 мг), суммарная доза препарата — 200 мг однократно. Участницам контрольной группы (средний возраст — 35,53 ± 8,79 года) по той же схеме назначали плацебо. Оценка эффективности лечения проводилась через 6 часов после приема препаратов. 

Пациенткам назначали антибактериальную терапию и наблюдали за ними в течение следующих 3 суток. Переносимость терапии оценивалась по наличию нежелательных явлений (НЯ). 

Все пациентки основной группы, принимавшие феназопиридин, отметили значительное улучшение состояния. Интенсивность всех показателей, оцениваемых по ВАШ (степень общего дискомфорта, боль при мочеиспускании и его учащение), в основной группе снизилась в большей степени, чем в контрольной. 

Средняя оценка общего дискомфорта в основной группе уменьшилась на 53,4 %, в контрольной — на 28,8 %, выраженность боли при мочеиспускании — на 57,4 и 35,9 %, а его частота — на 39,6 и 27,6 % соответственно. Промежуток времени до полного исчезновения общего дискомфорта в основной группе оказался достоверно меньше, чем в контрольной (р <0,05). Серьезных НЯ на фоне приема феназопиридина не было. 

Большой опыт применения феназопиридина (препарат Уриналгин® Ф) накоплен коллективом клиники урологии Российского университета медицины (до декабря 2023 г.— Московский государственный университет им. А.И. Евдокимова). Всем перенесшим различные инструментальные исследования (уретроцистоскопия) и лечебно-диагностические процедуры (дренирование мочевого пузыря) препарат назначался внутрь по 200 мг в среднем за 20 минут до исследования, а затем каждые 8 часов (всего 3 раза в сутки), но не дольше 2 дней. 

В группе перенесших установку внутреннего стента, мочеточникового катетера или цистоуретероскопию препарат назначался накануне операции в средних терапевтических дозах и, как и в случае с перенесшими цистоскопию или установку уретрального катетера, дальнейший прием феназопиридина продолжался не более двух дней. 

В ряде случаев после перерыва в приеме препарата его использование было возобновлено через 4–5 дней по согласованию со специалистом. У всех пациентов отмечена хорошая переносимость; нежелательных (в том числе серьезных) явлений отмечено не было. Полученные данные сопоставимы с результатами зарубежных и российских исследований, что позволяет рекомендовать феназопиридин различным группам больных как на амбулаторном, так и на стационарном лечении. 

Феназопиридин в целом имеет хороший профиль безопасности, случаи серьезных НЯ редки. Тяжелые и потенциально опасные для жизни НЯ, как правило, обусловлены почечной и (или) печеночной недостаточностью, превышением рекомендуемых доз и продолжительности приема препарата. Метгемоглобинемия, вызванная приемом феназопиридина, встречается редко: с 1951 года было зарегистрировано менее 50 случаев. 

Современные методы лечения пациентов с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей, синдромом болезненного МП, интерстициальным и острым циститом предполагают использование препаратов, способных, при прочих равных условиях, быстро облегчать симптомы дизурии. Феназопиридин по праву является одним из таких ЛП: через 20 минут после приема препарат способен значительно облегчать симптомы дизурии. Эффективность и безопасность феназопиридина подтверждены рандомизированными контролируемыми исследованиями, проведенными в России и за рубежом. Следует помнить о том, что применение препарата для устранения дизурических явлений, связанных с инфекцией мочевыводящих путей, не должно задерживать установление диагноза и начало патогенетического лечения. Феназопиридин следует применять для облегчения боли, а не для замены специфической антибактериальной терапии.