Пенильные протезы при эректильной дисфункции

К основным видам хирургического лечения эректильной дисфункции относится фаллопротезирование. Установка имплантата полового члена показана в случае неэффективности консервативных мероприятий. В статье освещены различные варианты фаллопротезов, а также описаны методики хирургических вмешательств, используемых при их установке.

Приблизительно 5 % пациентов с эректильной дисфункцией, не поддающейся медикаментозной терапии, выбирают фаллопротезирование. Эффективность его применения достигает 90–95 %.

Существует три основных типа пенильных протезов: полужесткие, пластические и надувные (гидравлические).

Полужесткие фаллопротезы. Это самые простые и наименее удобные для пациента имплантаты. Они представляют собой парные эластичные силиконовые стержни и придают половому члену необходимую ригидность, не обладая ни пластической памятью, ни изменяемой жесткостью. Это затрудняет социальную и сексуальную адаптацию пациентов и может создавать предпосылки для развития послеоперационных осложнений. Основные преимущества протезов этого типа — простота имплантации и низкая стоимость. В настоящее время почти не применяются.
Пластические фаллопротезы. Имплантация пластических протезов также приводит половой член в состояние постоянной эрекции, но основное их отличие и преимущество заключается в пластической памяти, которая позволяет сохранять любое положение, придаваемое пенису. Таким образом, половой член имеет более естественный внешний вид. Пластическую память этому типу протезов обеспечивает металлическая основа. В настоящее время такие протезы все еще актуальны в связи с надежностью и дешевизной.
Гидравлические (надувные) фаллопротезы. Надувные протезы — «золотой стандарт» в фаллопротезировании, так как максимально имитируют нормальную эрекцию. Особенно это касается трехкомпонентных имплантатов, состоящих из двух цилиндров, помпы и резервуара, которые представляют собой закрытую систему путем соединений специальными коннекторами.

Нормальная эрекция — гидравлический феномен, что было учтено при создании данных фаллопротезов. При эрекции кровь заполняет ячейки цилиндра, которые занимают бóльшую часть кавернозных тел. При активизации протеза половой член приобретает естественную форму. Это достигается путем периодического давления на помпу, которую имплантируют в мошонку. Жидкость из резервуара, расположенного в предпузырном пространстве, поступает в цилиндры в кавернозных телах, и наступает тумесценция. Детумесценция достигается нажатием специальной кнопки на помпе, что возвращает жидкость в резервуар.

Эрекция, полученная при использовании этих протезов, близка к естественной, поскольку прилив жидкости напоминает циркуляцию крови в кавернозных телах, когда пенис находится в возбужденном состоянии. По результатам исследований, можно сказать, что пациенты с надувными протезами удовлетворены их работой и чувствуют себя свободнее в половой жизни, чем те, кому имплантированы протезы другого типа.

В настоящее время наиболее надежными и функциональными считаются трехкомпонентные фаллопротезы Крайне редко применяются двухкомпонентные аналоги. Их обычно используют, когда установка резервуара в малом тазу сопряжена с трудностями после перенесенной тазовой хирургии. Фаллопротез состоит из парных цилиндров, соединенных с маленькой помпой, устанавливаемой в мошонку. Помпа только одна, соединена с каждым из цилиндров. Имеется резервуар для жидкости, расположенный в заднем конце цилиндра, и центральную нерастяжимую камеру. Помпа, отходящая от дистальной части цилиндров в мошонку, делает это устройство проще в эксплуатации, более длинная центральная камера создает лучшую ригидность. Дефляция осуществляется путем сгибания пениса в течение 12 секунд, что позволяет жидкости перетечь из неэластичного центрального пространства в помпу

Техника фаллопротезирования

Выбор оперативной методики осуществляется с учетом типа устанавливаемого имплантата, предпочтений хирурга, анатомических особенностей больного и ранее проведенных операций.

Хирургические доступы

Пеноскротальный доступ. Хорошо подходит для установки жестких или полужестких протезов, гидравлических многокомпонентных протезов. Пациенты предпочитают этот способ, поскольку пеноскротальный разрез не виден и меньше беспокоит в послеоперационном периоде

Преимущество пеноскротального способа: отсутствие травмирования дорсального сосудисто-нервного пучка и легкая фиксация помпы в мошонке. Недостаток: установка резервуара трехкомпонентного надувного протеза практически вслепую.

Субкоронарный доступ. Преимущество: хороший доступ к кавернозным телам, что важно при дистальном кавернозном фиброзе. Недостатки: способ не подходит для имплантации механических протезов из-за сложности их установки, трудности при проксимальной дилатации и длительность операции.

Инфрапубикальный доступ. Преимущества: минимальная продолжительность операции и возможность полностью контролировать имплантацию резервуара. Недостатки: вероятность повреждения дорсального сосудисто-нервного пучка полового члена и трудности при фиксации помпы.

Техника дилатации. Производить дилатацию тел целесообразно с помощью расширителей Гегара или Брукса. Лучше начинать дилатацию инструментом не меньше 10-го или 11-го размера из-за риска повреждения уретры узкими дилататорами. Дилататоры Брукса безопаснее, чем инструменты Гегара, поскольку их пулеобразная конфигурация и удобная ручка помогают предотвратить повреждение тканей. Расширители продвигают проксимально до тех пор, пока ножка не достанет кости. Дилатацию при имплантации пластических протезов следует выполнять насколько возможно больше. Ее типичный размер — 14 мм. Это необязательно при имплантации гидравлических протезов, обычно достаточна дилатация до 12-го размера.

Измерения. После дилатации с обеих сторон измеряют общую интракавернозную длину. Если мерки отличаются друг от друга более чем на 1 см, то что-то сделано неверно, и придется производить редилатацию обеих сторон. Для операции фирма-производитель должна предоставлять полную размерную линейку имплантируемого протеза. Точный размер достигается с помощью наконечников-удлинителей. Длина протеза плюс размер наконечников-удлинителей должны точно соответствовать интракорпоральным меркам пениса в слегка растянутом состоянии.

Необходимо аккуратно производить дилатацию кавернозных тел и ножки от наиболее проксимальной ее части до головки. При использовании тупоконечных инструментов, таких как дилататоры Гегара и Брукса, снижается риск случайной перфорации.

Во время дилатации кавернозных тел перфорация чаще всего происходит в проксимальной ножке или на входе дистальной части тела в уретру

Если во время дилатации возникает перфорация головки, то накладывают непрерывные рассасывающиеся швы и завершают установку протеза. Для этого может потребоваться встречный разрез, чтобы открыть место перфорации и изолировать уретру.

Соединение трубок-коннекторов. В настоящее время все гидравлические протезы поставляются в состоянии pre-connected, то есть цилиндры и помпа уже соединены. Этот шаг позволил существенно снизить риск механических поломок. Во время операции остается выполнить лишь соединение с резервуаром.

Около 90–95 % надувных протезов вызывают эрекцию, пригодную для полового акта. Как правило, 80–90 % мужчин удовлетворены результатами и говорят, что они снова выбрали бы операцию.

Однако некоторые пациенты остаются неудовлетворенными. Эта проблема существует даже в случае удачно проведенной операции. Основная жалоба чаще всего сводится к меньшей, чем ожидаемая, эректильной длине полового члена. Поэтому следует объяснить пациенту, насколько важно своевременное выполнение данной операции, так как при органической эректильной дисфункции ежегодная потеря функциональной длины полового члена составляет от 1 см и более в год. Во время операции эти потери уже проблематично компенсировать.

Перед имплантацией врачу следует объяснить все возможные последствия, связанные с сексуальной функцией, и дать шанс пациенту выбрать наиболее подходящий протез.

Работа протеза не влияет на либидо, оргазм и устойчивость супружеских отношений. Поскольку многие пациенты после операции испытывают трудности с оргазмом и эякуляцией, им рекомендуется увеличить фазу прелюдии перед коитусом. Через 3–9 месяцев, как правило, оргазм восстанавливается.

Пациенты, перенесшие операцию, могут наблюдать у себя небольшой едва видимый хирургический рубец в зоне операции. Другие люди не смогут понять, что у мужчины есть фаллопротез. Большинство мужчин не смутились бы, например, в раздевалке или общественном туалете. Следует также объяснить пациенту, что после установки протеза полового члена кавернозные тела частично или полностью разрушаются, и нарушается естественный механизм эрекции. Если имплантат будет удален, у мужчины больше никогда не будет естественной эрекции.