Трудное стентирование верхних мочевых путей

Стентирование мочеточников — распространенная процедура, которая иногда оканчивается полным провалом. Существует классическое ретроградное стентирование верхних мочевых путей и антеградное стентирование. Неудачи в ретроградном стентировании в подавляющем большинстве случаев завершаются нефростомией.

— Николай Александрович, в каких случаях необходимо стентирование мочеточника, и как его осуществляют?

— Показанием к стентированию верхних мочевых путей является нарушение оттока мочи из почки на любом уровне мочеточника. Например, при мочекаменной болезни, при опухолях, особенно органов малого таза. Сужение мочеточника могут вызывать некоторые инфекции и паразитарные заболевания, послеоперационный и постлучевой рубцовосклеротический процессы, ретроперитонеальный фиброз и другое.

По этим и иным причинам появляется ретенция верхних мочевых путей, что является фактором, угнетающим функциональное состояние почки, а также способствующим развитию инфекционно-воспалительных осложнений. Чтобы этого избежать, мы проводим стентирование мочеточника с целью восстановления оттока мочи из почки и профилактики возможных осложнений.

Как правило, стентирование проводят ретроградно. Эту процедуру необходимо проводить под рентгеновским контролем для обеспечения корректной установки стента. Если провести стентирование ретроградно не получается, то урологи чаще всего прибегают к пункционной нефростомии, хотя существует и другой выход.

— С чем связано неудачное стентирование мочеточника?

— Обычно это выраженное сужение мочеточника или его опухолевое сдавление извне, вколоченный камень мочеточника, реже — облитерация мочеточника. В таких ситуациях всегда нужно использовать современные сверхскользкие струны-проводники с гидрофильным покрытием. Очень важно не толкать струну, которая встретила препятствие в мочеточнике, а вращать ее легким поступательным движением. При прохождении струной узких участков мочеточника очень помогает рентгеноскопия, исключающая неправильные действия. Крайне редко приходится сталкиваться с ситуациями, когда струну провести в верхние мочевые пути не удается.

— Но если такая ситуация встречается, о какой альтернативе нефростомии вы говорили ранее?

— Что делать, если мы не можем провести струну выше препятствия, а значит, и установить стент? Как я уже отмечал, большинство выполняют нефростомию. Я предлагаю путь, который позволял мне выйти из подобной ситуации в 95 процентах случаев, — уретероскопия. Нужно войти в мочеточник и под контролем зрения попытаться провести струну выше препятствия. Если уже и это не позволяет преодолеть препятствие, или мы не можем обнаружить устье мочеточника в мочевом пузыре, только тогда целесообразно пунктировать чашечно-лоханочную систему и проводить струну сверху вниз. Практика показывает, что нередко при невозможности ретроградно провести струну выше препятствия ее удается установить антеградно. При этом совсем не обязательно проводить стент антеградно. Вполне возможно поймать струну в мочевом пузыре, вывести ее из уретры наружу, и установить стент классическим привычным ретроградным способом, убирая струну вниз. Так значительно удобнее формировать почечный завиток стента. Риск травматизации почки при этом минимален — только от пункции. Бужирование проводить не нужно.

Таким образом, я глубоко убежден, что при отсутствии полной облитерации мочеточника мы в состоянии установить мочеточниковый стент тем или иным способом в подавляющем большинстве наблюдений. Внутреннее дренирование мочевых путей, по моему мнению, гораздо комфортнее для наших пациентов, чем нефростома, за исключением редких ситуаций, когда без нее не обойтись.