Достижения и перспективы роботической хирургии в урологии

С момента внедрения роботическая хирургия ежегодно показывает прирост количества выполняемых процедур. В настоящее время установлено более 4500 платформ по всему миру. Урология, в частности онкоурология, из года в год остается лидером в области роботической хирургии.

В 2020 году более 70 % робот-ассистированных операций выполнено урологами (рис. 1).

Применительно к онкоурологии роботические технологии демонстрируют стремительный рост при оперативном лечении рака простаты, почки, а также рака мочевого пузыря. Активное внедрение роботических технологий сопровождается высокой публикационной активностью на эту тему в различных мировых базах данных (рис. 2).

Преимущества роботических технологий

Несмотря на большое количество обсервационных исследований, в соответствии с которыми при использовании минимально инвазивных роботических систем возможно достичь более приемлемых периоперационных результатов лечения, все проспективные рандомизированные научные данные свидетельствуют об отсутствии преимуществ использования указанной технологии. С одной стороны, данное расхождение можно объяснить включением в группу пациентов с применением роботической хирургии более приемлемых кандидатов на оперативное лечение, а с другой — тем, что существуют значимые ограничения в рандомизации и интерпретации результатов проспективных исследований, оценивающих результаты оперативного лечения. Так или иначе, данный вопрос остается до конца не решенным и требует наработки большего числа исследований.

Бесспорно, роботические технологии имеют ряд преимуществ при оперативном лечении онкологических урологических заболеваний. Например, интраоперационное трехмерное изображение позволяет более точно определить границу опухоли почки и, в случае наличия выраженной псевдокапсулы, выполнить энуклеацию опухолевого узла. Это никаким образом не компрометирует абластичность подхода, но является существенным аспектом при операциях на анатомически и (или) функционально единственной почке, где чрезвычайно важно сохранить как можно больший объем функционирующей паренхимы. Во многом благодаря HD-качеству интраоперационного изображения и 10-кратному оптическому увеличению становится возможным идентифицировать и упреждающе клипировать сосуды почки второго, третьего порядка в условиях безышемической резекции почки. Это одно из главных условий адекватной хирургической профилактики послеоперационных кровотечений.

Интраоперационная навигация (использование УЗ-датчика) в сочетании с прекрасной визуализацией — предиктор успешного органосохраняющего лечения при крайне «неудобных» интрасинусных образованиях почки. Использование энуклеации в сочетании с техникой интрапаренхиматозного клипирования сосудов при интрасинусных опухолях почки показало преимущество по сравнению с классической резекцией по частоте интра- и послеоперационных осложнений.

Кроме того, все более широкое применение находит трехмерное моделирование патологического процесса в почках с последующим планированием предстоящей операции как виртуально, так и с использованием 3D-принтинговых моделей, в том числе для симуляционного обучения.

Простатэктомия и цистэктомия

Радикальная простатэктомия, «золотой стандарт» в лечении локализованного рака простаты, за последние десятилетия прошла эволюцию от открытого и лапароскопического доступа до робот-ассистированного. К основным недостаткам открытой операции, безусловно, относятся травматичность и сравнительно большой объем кровопотери. Лапароскопическая простатэктомия впервые была выполнена в 1991 году W. Schuessler с коллегами и с 2000-х стала альтернативой открытой хирургии. Однако было отмечено, что достижение хороших результатов операции требовало длительной кривой обучения и большого опыта хирурга в лапароскопии.

Если говорить о роботической простатэктомии, то не только безукоризненное качество изображения, необходимое увеличение, но и семь степеней свободы движений, 180-градусные движения в «суставе», а также 540-градусная ротация роботических инструментов обеспечивают прецизионную диссекцию в области сосудистонервных пучков. Это позволяет сохранить необходимую длину уретры, не опасаясь за положительные хирургические края в области верхушки простаты, существенно приблизить наступление времени pad-free и реабилитацию половой функции пациентов. Наш опыт и опыт коллег показал достоверное преимущество в раннем восстановлении удержания мочи у пациентов, перенесших робот-ассистированную операцию, в сравнении с лапароскопической. Бóльшая часть пациентов полностью удерживают мочу сразу после удаления катетера, что, конечно, является неоспоримым преимуществом роботической системы da Vinci.

Робот-ассистированная радикальная цистэктомия с ортотопической кишечной пластикой представляет собой высокотехнологичное пособие с максимальным сохранением качества жизни пациента и целым рядом преимуществ. В первую очередь это возможность формировать шаровидный мочевой пузырь, по форме и функционально максимально соответствующий здоровому. Это позволяет добиться раннего восстановления акта мочеиспускания. Кроме этого, отмечены меньшая кровопотеря и, как результат, меньшая необходимость в гемотрансфузиях, что, как известно, может ухудшать результаты ракспецифической выживаемости пациентов с раком мочевого пузыря. Менее выражен болевой синдром, требующий назначения опиатных анальгетиков в послеоперационном периоде. И наконец, более приемлемый косметический результат оперативного лечения, о чем, конечно, нельзя не упомянуть.

Безусловно, новые технологии — это составная часть развития робот-ассистированной хирургии. Особое внимание в настоящее время отведено продвижению интраоперационной диагностики «сторожевых» лимфатических узлов (например, при выборе уровня лимфодиссекции при радикальной цистэктомии) с помощью индоцианина зеленого, а также его использование при оценке микроциркуляции в условиях «ишемической» резекции почки и после снятия зажима с основной или сегментарной почечной артерии в ситуации, когда проводилось селективное пережатие почечного кровотока.

Потенциал развития

Другой точкой приложения роботических технологий в урологии будет ее неонкологическое направление, а именно хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы, различные реконструктивно-пластические операции при стриктурах и облитерациях мочеточника, а также в педиатрической урологической практике.

В России робот-ассистированная пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по поводу гидронефроза, а также пластика мочеточника по поводу различных стриктур и облитераций выполняется гораздо реже. Это связано с особенностями финансирования данных нозологий в рамках высокотехнологической медицинской помощи. Необходимо отметить высокую эффективность и безопасность роботических операций при данных заболеваниях, связанные в первую очередь с хорошей визуализацией и качеством наложения швов при создании анастомозов.

Внедрение робота da Vinci Xi в клиническую практику позволило проще работать в ситуациях, где требуется вмешательство в нескольких зонах человеческого организма. Например, при выполнении нефроуретерэктомии и резекции мочевого пузыря по поводу папиллярного рака.

Вершиной технологического прогресса в минимально инвазивных операциях стала современная однопортовая роботическая система da Vinci SP, которая со временем сможет заменить классическую роботическую систему. Da Vinci SP позволяет осуществлять операцию через разрез длиной 2,5 см. В него устанавливается единственный троакар, через который вводятся все три инструмента и эндоскоп, причем и эндоскоп, и хирургические инструменты — гибкие. Данные преимущества позволяют осуществлять доступ к анатомическим образованиям в пределах 360 градусов из одного порта, минимизировать инвазивность процедуры, а также существенно повысить эффективность трансоральных хирургических вмешательств.

В заключение можно отметить, что роботассистированные технологии представляют собой процветающее направление в современной урологии и имеют огромный потенциал дальнейшего развития. Доказательством этому служит, к примеру, создание отдельных приложений и выпусков периодических журналов, посвященных изучению и развитию исключительно данного направления.