Пациенту с артериальной гипертонией (АГ) принципиально важно иметь в распоряжении доступное гипотензивное средство, позволяющее оперативно снизить артериальное давление (АД) при его внезапном и выраженном подъеме. Однако использование далеко не всех таких лекарств одновременно эффективно и одновременно безопасно. Для оценки результатов подобного ситуационного назначения каптоприла — в частности, самого известного в России препарата первой помощи Капотен (АО «АКРИХИН», РФ) — было проведено клиническое исследование (КИ), о деталях которого рассказывает профессор С.Р. ГИЛЯРЕВСКИЙ.

— Сергей Руджерович, анализируя данные о быстром росте распространенности АГ, а также об увеличении связанной с ней смертности в большинстве стран мира, эксперты сходятся во мнении: такая неблагоприятная ситуация обусловлена не только старением населения, но и неэффективным лечением. Как можно это прокомментировать?

— Это действительно так. За первую четверть XXI века в США смертность от осложнений АГ выросла вдвое. По мнению авторов одного из исследований, проведенного в 2025 году, наблюдаемое положение дел во многом связано с низкой частотой достижения целевого уровня АД. В Российской Федерации по состоянию на 2023 год доля имеющих его пациентов остается по-прежнему низкой, не превышая 20 %.

Профессиональные сообщества кардиологов — как мировое, так и российское — признают остроту проблемы и предпринимают соответствующие усилия. При этом КИ служат одним из ключевых инструментов для разрешения важнейших клинических вопросов.

— В связи с чем возникла идея провести исследование именно с препаратом Капотен?

— К сожалению, неоптимальная базовая терапия пролонгированными гипотензивными средствами часто обусловливает необходимость в лекарствах, способных на незначительное время снизить АД до приемлемых значений оперативно, эффективно и безопасно — то есть достаточно мягко, без гипотонии и синдрома обкрадывания жизненно важных органов. Кроме того, важно понимать, что даже на фоне базового лечения иногда возникают незапланированные или стрессовые ситуации, когда АД может резко повыситься, а выйти из них самостоятельно, с минимальными психологическими потерями человек не может. Это, например, дорожная авария, конфликт на работе, в семье и т.п. Именно тогда появляется необходимость в дополнительном антигипертензивном агенте с перечисленными свойствами. Препараты центрального действия небезопасны, поскольку могут чрезмерно и надолго снижать АД, а также часто вызывают побочные эффекты: брадикардию, сонливость и заторможенность, препятствующие концентрации внимания, выполнению точных действий, вождению автомобиля.

Сублингвальное применение препарата Капотен — единственного в своем классе с таким способом введения — отличается быстрым (в течение нескольких минут) началом действия. Это гарантирует желаемое постепенное снижение давления, сохраняющееся на протяжении 5–6 часов — в период, необходимый для коррекции и проявления эффекта базовой терапии — при отсутствии клинически значимых рисков.

И врачей, и пациентов среди прочего беспокоит, насколько действенным и безопасным становится добавление быстродействующего лекарственного средства (ЛС) конкретному больному с АГ в условиях применения того или иного терапевтического протокола. В нашей дальнейшей беседе я постараюсь подробнее остановиться на КИ, призванном дать ответ на этот вопрос.

— Что вы могли бы сказать о гипотензивных препаратах, применяемых в качестве средств первой помощи при резком повышении АД до высоких значений?

— Востребованность подобных лекарств в нашей стране остается высокой. Это связано прежде всего с недостаточно эффективным лечением АГ. По актуальной статистике почти каждый пятый вызов скорой помощи в РФ обусловлен гипертоническими кризами (ГК). При этом около 80 % пациентов ожидают приезда бригады более 20 минут и вынуждены самостоятельно принимать быстродействующие антигипертензивные ЛС для купирования внезапного выраженного индивидуально значимого повышения АД.

— А почему вы используете такую сложную формулировку — внезапное выраженное повышение АД, а не просто гипертонический криз?

— В 2018–2020 годах экспертные группы Европейского общества кардиологов (ESC) и Российского кардиологического общества (РКО) пересмотрели классификацию ГК. Согласно ей в отечественных клинических рекомендациях ГК определяется как состояние, при котором значительное (до 3 степени) повышение АД сопровождается остро развивающимся поражением органов-мишеней, нередко угрожающим жизни. В подобных ситуациях требуется немедленное вмешательство, направленное на снижение АД посредством парентеральной терапии (обязательно в условиях стационара).

Широко распространенный ранее термин «неосложненный ГК» признан устаревшим. По мнению экспертов, следует использовать определение «внезапное выраженное индивидуально значимое повышение АД». Пациентов с таким повышением давления обычно лечат амбулаторно препаратами, имеющими быстрое начало эффекта и его оптимальную продолжительность. После купирования эпизода необходимо как можно раньше продолжить терапию пролонгированными ЛС, которую, как правило, следует скорректировать.

— На какие характеристики препаратов с быстрым началом действия следует обращать внимание, чтобы отдавать им предпочтение для снижения внезапного выраженного повышения АД?

— Критерии выбора подобных ЛС были сформулированы в 2019 году в «Алгоритмах ведения пациента с АГ и гипертоническим кризом» Общероссийской общественной организации «Антигипертензивная лига». Основные характеристики оптимального перорального/сублингвального препарата первой помощи включают:

• быстрое (через 20–30 минут) начало действия с длительностью не более 4–6 часов, что позволяет своевременно продолжить базовое лечение;

• предсказуемый дозозависимый эффект;

• возможность применения у большинства пациентов при отсутствии частых нежелательных явлений (НЯ);

• наличие убедительной доказательной базы.

Из аналогичных средств, упоминаемых в зарубежных источниках, в России широко доступен только каптоприл. За 40 лет применения он завоевал доверие отечественных врачей и пациентов. Стоит отметить, что в течение года на российском фармрынке продается почти четверть миллиарда таблеток препарата, который включен в отечественные стандарты лечения как опция первой помощи при высоком АД (приказ МЗ РФ от 05.07.2016 № 470).

Кроме того, в 2020 году Совет экспертов РОО «Общество специалистов по неотложной кардиологии» рекомендовал использование каптоприла (Капотен) в виде оптимального варианта для самостоятельного приема при внезапном выраженном индивидуально значимом повышении АД у страдающих АГ, учитывая благоприятный профиль безопасности.

— Расскажите, пожалуйста, подробнее о доказательной базе каптоприла.

— Каптоприл имеет обширную доказательную базу по применению при АГ, сердечной недостаточности, диабетической ангиопатии/нефропатии и остром инфаркте миокарда. Но в отличие от других иАПФ в отношении этого ЛС есть еще и ряд исследований по назначению с целью купирования неосложненного ГК, как ранее называлось это состояние. Препарат обладает оптимальными характеристиками:

• быстрое попадание в системный кровоток через слизистую оболочку полости рта, что обеспечивает начало действия в пределах 10 минут;

• достижение эффекта менее чем за 30 минут у большинства пациентов;

• отсутствие влияния на частоту сердечных сокращений;

• дозозависимый эффект.

Эффективность и безопасность каптоприла отдельно подтверждены у лиц пожилого возраста. Результаты этих исследований стали основанием для отнесения его к группе А по классификации FORTA (Fit fOR The Aged) с рекомендацией использования в гериатрической практике как средства 1‑го ряда.

— Если существует столь весомая доказательная база, нужны ли дополнительные исследования? Целесообразно ли изучать сочетанное применение каптоприла с другими ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы?

— Мы живем в век доказательной медицины. Несмотря на 40‑летний опыт применения препарата, у клиницистов возникли опасения, что при совместном назначении иАПФ и БРА может увеличиваться риск НЯ. До недавнего времени не изучались результаты однократного (эпизодического) приема каптоприла у пациентов, уже получающих препараты одного из этих классов в качестве базовой терапии. Поэтому и возникла потребность в исследовании, оценивающем безопасность использования препарата Капотен при неэффективном базовом лечении. Такое многоцентровое исследование было проведено в 2025 году. Мы включили в него 144 пациента (возраст 18–65 лет) с неконтролируемой АГ стадий I–III, которые регулярно принимали антигипертензивные средства, но не достигали целевых показателей АД.

— Как строилось это исследование и каковы его результаты?

— Больные получали базовую терапию (монотерапия препаратами классов иАПФ или БРА либо комбинация из двух препаратов: иАПФ/БРА + антагонист кальция; иАПФ/БРА + βадреноблокатор, иАПФ/БРА + тиазидный/тиазидоподобный диуретик). Одной половине участников дополнительно назначали каптоприл сублингвально (25 мг 1 или 2 раза в сутки), другой — плацебо. Одновременно с 8‑часовым мониторингом систолического АД (САД) оценивали функцию почек по четырем показателям: уровню креатинина, выраженности альбуминурии, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и содержанию калия в крови. Уже через 1 час после приема каптоприла уровень САД снизился в среднем в 2 раза более значимо по сравнению с назначением плацебо, а эффект сохранялся до 8 часов. Эпизодов гипотонии на фоне применения каптоприла выявлено не было. Наряду с этим наша работа продемонстрировала безопасность препарата в отношении почек: уровни креатинина, калия и СКФ достоверно не изменились.

— Можно ли уже сейчас оценить значение этой работы?

— Исследование стало уникальным для России опытом. Мы подтвердили, что в ситуации, когда пациент уже получает в качестве базовой терапии иАПФ или БРА, добавление каптоприла (Капотен) для купирования эпизода внезапного выраженного индивидуально значимого повышения АД с клиническими симптомами обеспечивает достаточно плавное кратковременное его снижение, что позволяет не менять режим приема ежедневной терапии, не создавая при этом дополнительных рисков гипотонии и ухудшения почечной функции. Полученные результаты подтверждают обоснованность выбора этого иАПФ как ЛС 1-го ряда при внезапно выраженном подъеме АД описанного характера в отсутствие поражения органов-мишеней.

                                                                                                                                                      Беседовал Александр РЫЛОВ, к.м.н.